Второе общее свойство, также являющееся следствием устойчивого патологического состояния, повышение эффективности лечения при дополнении хирургического вмешательства последующей фармакологической терапией, ориентированной на предоперационные и послеоперационные данные биохимических, физиологических и клинических исследований.
И при эпилепсии, и при паркинсонизме известны случаи и фазы заболевания, когда достигнуть лечебного эффекта путем воздействия на какую-то одну зону мозга не удается или принципиально невозможно. У этих больных проводится обычно массивное комплексное фармакологическое лечение, угнетающее активность гиперактивных систем и зон, а в случае его неэффективности осуществляются различные, и в том числе, прежде всего, повторные стереотаксические нейрохирургические операции, или применяется в диагностических и лечебных целях метод множественных вживленных электродов.
С помощью метода вживленных электродов, как показано в большом числе работ, обобщенных в монографии Н. П. Бехтеревой с соавторами (1978), проводится уточнение областей, подлежащих выключению, и выключение их при макрополяризации и электролизисе, а в последнее время и при некоторых других возможностях.[2]
Следует подчеркнуть, что лечение дополнялось фармакологическим влиянием на устойчивое патологическое состояние мозга.
В наиболее общей форме, по-видимому, верно положение о том, что сущность этого первого типа лечения хронических заболеваний мозга состоит в местных или общих подавляющих воздействиях. Сущность воздействий второго типа, как указывалось выше, состоит в местной или, чаще, общей активации возможностей мозга. При этом лечебный эффект достигается повышением активности функционально малоактивной в связи с болезнью структуры, системы или систем, в том числе и путем подавления другой гиперактивной структуры или системы и общей активации мозга. Использование мозгом своих резервов может реализоваться лишь за счет создания общих, своего рода неспецифических, предпосылок к этому, более или менее дозированной активации возможностей мозга при направленном «обучении» использованию резервов и, таким образом, целенаправленной коррекции мозговых структурно-функциональных образований обеспечения функций и функциональных систем. К этому же типу воздействий может быть отнесено разработанное и разрабатываемое В. М. Смирновым и Ю. С. Бородкиным создание новых управляемых звеньев мозговых систем, формирование артифициальных стабильных функциональных связей способом интра и экстрацеребральной стимуляции.
Начало лечения по второму типу уходит корнями в народную медицину, где наряду с разного рода успокаивающими широко применялись и тонизирующие средства преимущественно общего типа (Брехмап, 1976). В арсенале современного фармакологического лечения этот вариант может быть проиллюстрирован на примере применения при паркинсонизме L-ДОФА, лечебный эффект которой достигается принципиально другим путем, чем при применении большинства остальных, в своей основе холинолитических препаратов. С помощью L-ДОФА активируется гипоактивная в связи с заболеванием (в связи с заболеванием потому, что эта гипоактивность не является, по-видимому, патогенетически первичным фактором и тем более не является фактором этиологическим) дофаминергическая система, что открывает возможности к улучшению баланса медиаторных систем мозга. Предпосылки для использования резервов мозга и компенсации нарушенных функций создает применение препаратов типа гаммалона, прямо или косвенно, через улучшение кровоснабжения, нормализующее условия деятельности мозга.
Начало лечения по второму типу уходит корнями в народную медицину, где наряду с разного рода успокаивающими широко применялись и тонизирующие средства преимущественно общего типа (Брехмап, 1976). В арсенале современного фармакологического лечения этот вариант может быть проиллюстрирован на примере применения при паркинсонизме L-ДОФА, лечебный эффект которой достигается принципиально другим путем, чем при применении большинства остальных, в своей основе холинолитических препаратов. С помощью L-ДОФА активируется гипоактивная в связи с заболеванием (в связи с заболеванием потому, что эта гипоактивность не является, по-видимому, патогенетически первичным фактором и тем более не является фактором этиологическим) дофаминергическая система, что открывает возможности к улучшению баланса медиаторных систем мозга. Предпосылки для использования резервов мозга и компенсации нарушенных функций создает применение препаратов типа гаммалона, прямо или косвенно, через улучшение кровоснабжения, нормализующее условия деятельности мозга.
Применение подавляющего большинства фармакологических препаратов всегда приводит к развитию не только центральных, но и периферических эффектов. Нередко, при справедливости гипотезы механизма действия препарата, в условиях клиники его применение оказывается по эффективности не только ниже ожидаемого, но и приводит к целому ряду побочных явлений. Так, несмотря на теоретически, казалось бы, почти идеальную обоснованность применения L-ДОФА, в клинике из-за сосудистых, психических и других осложнений не всегда можно применить нужную дозировку, а изолированное, без дополнительного назначения холинолитических и некоторых других препаратов, ее применение не снижает в достаточной мере ставшую устойчивой гиперактивность прежде всего холипергической медиаториой системы. Притягательная легкость применения фармакологических препаратов создала не только у больных, но и у многих врачей обманчивое впечатление о значительно меньшей опасности фармакологического лечения по сравнению с хирургическим. Неоправданно призывать к отмене фармакологического лечения. Такого рода призывы неправомерны и справедливо не найдут отклика ни у больных, ни у врачей, работающих в эпоху очень больших достижений фармакотерапии. Но высокие потенции фармакотерапии не означают ее полной безопасности и возможности осуществления уже сегодня во всех случаях достаточно безопасного и эффективного лечения. Сегодняшняя фармакотерапия, к сожалению, еще нередко вызывает осложнения, особенно яркие в психиатрической клинике. Будущее в лечении болезней мозга во многом связано с прогрессом фармакологии, созданием все более прицельных, патогенетически ориентированных препаратов, в действии которых центральные, местные и общие точки приложения будут приемлемо сочетаться, а нежелательные периферические эффекты станут минимальными. Сегодня же приходится признать, что в ряде случаев хирургическое лечение хронических болезней нервной системы не только выше по эффективности, но при правильной его организации и выборе может сопровождаться по крайней мере небольшим числом осложнений.
Попытка применить электрическую стимуляцию мозга с лечебной целью, насколько позволяют судить данные литературы, была впервые предпринята Хисом и его коллегами в 1952 году (Heath et al., 1952). Результаты воздействия на септальную область у больных шизофренией казались обнадеживающими и были опубликованы в 1954 году (Heath, 1954). Однако параметры применяемого тока были таковы, что такое начало электрического воздействия, по существу, не может считаться началом электрической стимуляции мозга. Получасовое непрерывное электрическое раздражение через один и тот же электрод a priori не может расцениваться только как стимуляция, особенно, если учесть, что оно ориентировано не на проводящие пути, а на скопления нервных клеток (справедливости ради, однако, следует указать, что даже и значительно более щадящее воздействие импульсным электрическим током не всегда без достаточного контроля за состоянием нейронов в области приложения тока может расцениваться как стимулирующее).
Электрическая стимуляция после этого не проводится почти двадцать лет и в 70-х годах рождается заново (Бехтерева и др., 1972; Cooper, 1973; Obrador et al., 1975, и др.).
Для этого имелись и идейные, и чисто эмпирические предпосылки. Идейной основой применения лечебной электрической стимуляции послужила теория устойчивого патологического состояния, преодоление которого предполагало необходимость дестабилизации его, дезорганизации поддерживающей его матрицы долгосрочной памяти и активации потенциальных возможностей мозга для истинной компенсации дефекта. Эмпирической основой метода явились наблюдения за клинической симптоматикой больных паркинсонизмом, а затем эпилепсией при диагностических электрических стимуляциях. В результате повторных стимуляций ряда подкорковых структур мозга (срединный центр, вентролатеральное ядро зрительного бугра и др.) короткими (1 мс) импульсами тока с частотой от 8 до 50 в 1 с и длительностью стимулирующего воздействия примерно от 1 до 3 с некоторые больные чувствовали облегчение не только в момент стимуляции, а и на протяжении многих часов после нее. Объективно у них в течение нескольких часов после стимуляции регистрировалось снижение ригидности или уменьшение тремора. Этот феномен, вероятно, известен многим исследователям. Мы наблюдали его в течение ряда лет и обычно использовали лишь для определения дальнейшей тактики ведения больного, для уточнения места деструкции.
Электрическая стимуляция после этого не проводится почти двадцать лет и в 70-х годах рождается заново (Бехтерева и др., 1972; Cooper, 1973; Obrador et al., 1975, и др.).
Для этого имелись и идейные, и чисто эмпирические предпосылки. Идейной основой применения лечебной электрической стимуляции послужила теория устойчивого патологического состояния, преодоление которого предполагало необходимость дестабилизации его, дезорганизации поддерживающей его матрицы долгосрочной памяти и активации потенциальных возможностей мозга для истинной компенсации дефекта. Эмпирической основой метода явились наблюдения за клинической симптоматикой больных паркинсонизмом, а затем эпилепсией при диагностических электрических стимуляциях. В результате повторных стимуляций ряда подкорковых структур мозга (срединный центр, вентролатеральное ядро зрительного бугра и др.) короткими (1 мс) импульсами тока с частотой от 8 до 50 в 1 с и длительностью стимулирующего воздействия примерно от 1 до 3 с некоторые больные чувствовали облегчение не только в момент стимуляции, а и на протяжении многих часов после нее. Объективно у них в течение нескольких часов после стимуляции регистрировалось снижение ригидности или уменьшение тремора. Этот феномен, вероятно, известен многим исследователям. Мы наблюдали его в течение ряда лет и обычно использовали лишь для определения дальнейшей тактики ведения больного, для уточнения места деструкции.
Наконец, когда количество такого рода наблюдений стало значительным, было решено и непосредственным инициатором этого был В. М. Смирнов провести серию сеансов электрической стимуляции, но уже не для диагностики, а с лечебной целью. В течение дня проводился обычно один сеанс лечебной электрической стимуляции. Во время сеанса на зоны мозга, диагностическая стимуляция которых вызывала облегчение у больных, подавалось от 20 до 40 посылок биполярными импульсами тока продолжительностью 1 мс и напряжением 1012 В. Так как серии импульсов были короткими (13 с) с перерывами по нескольку минут между ними, несмотря на возникавшее, по-видимому, изменение сопротивления в системе ткань мозгаэлектрод, применение заведомо надпороговых напряжений тока позволяло на протяжении всего сеанса стимуляции обеспечить ее эффективность (безусловно, научная трактовка результатов требует характеристики стимуляций не по напряжению, а по силе тока).
Первоначально эффект расценивался как положительный при снижении мышечного тонуса и/или уменьшении тремора уже при первых стимуляциях. Однако дальнейшие исследования показали, что достаточно стойкий лечебный эффект возникает в тех случаях, когда первая (первые) электрическая стимуляция вызывает не уменьшение клинических проявлений паркинсонизма, а их дестабилизацию. Именно в этих случаях продолжение сеансов электрической стимуляции приводило постепенно к стойкому уменьшению проявлений болезни. Кстати, именно в этих случаях наблюдалась упомянутая выше биохимическая перестройка в форме появления в ликворе и крови низкомолекулярных пептидов. Таким образом, не только подтвердилось важное положение теории устойчивого патологического состояния, но и были выработаны основные критерии показаний к лечебной электрической стимуляции. Подтверждением теории устойчивого патологического состояния явилась необходимость проведения многих сеансов для достижения лечебного эффекта, хотя следует подчеркнуть, что длительность стимуляции для преодоления устойчивого патологического состояния не является абсолютным фактором. Как показано в ряде клинических и экспериментальных работ, формирование и дезинтеграция его могут происходить одномоментно. Этот вопрос, однако, целесообразно подробнее рассмотреть в главе, посвященной специально проблеме памяти. Приведем примеры лечебного действия электрической стимуляции при паркинсонизме.