Структурные и функциональные изменения обнаружены также в орбитофронтальной коре пациентов структуре мозга, ответственной за чувство насыщения. Также при анорексии отмечено нарушение работы островка первичного коркового центра восприятия вкуса.
В целом мозг при анорексии уменьшен в объеме. Увеличение желудочков и объема спинномозговой жидкости делает его похожим на мозг людей с симптомами зависимости. После восстановления питания объем серого и белого вещества, а также спинномозговой жидкости обычно возвращается к норме.
Принципиально важно в расстройствах пищевого поведения сочетание аномалий в двух нейросетях. Неправильно настроена работа когнитивных сетей во фронтальной коре и в то же время потеряна стабильность в системе, отвечающей за осознание и реализацию основных потребностей организма. Эта система в идеале должна формировать подходящее аффективное переживание при контакте со стимулом (влечение к еде). На более высоком этаже в структуре мозга нейронные сети вовлечены в процесс планирования (определение подходящего количества еды). Ансамбль двух систем при расстройствах пищевого поведения действует неслаженно. То, что эти нарушения не являются своего рода «шрамами» от недоедания, доказывает обнаружение таких же особенностей у родственников, не страдающих пищевыми расстройствами. Следовательно, пищевые расстройства растут на фундаменте генетической предрасположенности.
В изучении нейротрансмиссии при пищевых расстройствах, как часто происходит в современной психиатрии, на первый план вышли серотонин и дофамин. С серотонином происходит нечто подобное тому, что наблюдают у страдающих тревожными расстройствами. Недостаточная эффективность серотониновых антидепрессантов объясняется тем, что при анорексии снижен синтез серотонина, а действие современных серотониновых антидепрессантов зависит от количества серотонина, выпущенного в пространство между нервными клетками. Другими словами, антидепрессантам просто не хватает серотонина, чтобы его накапливать.
Надо признать, что наука пока еще не может объяснить, как аномалии в серотониновой системе вызывают то отношение к еде, которое доводит анорексиков до истощения. Может быть, дело в том, что серотонин влияет на выбор действия: в зависимости от количества серотонина в префронтальной коре человек откладывает вознаграждение на потом или поступает импульсивно. Вдобавок к этому изменения уровня серотонина плохо влияют на настроение и способность получать удовольствие, чем можно объяснить распространенность депрессии у людей с расстройствами пищевого поведения.
В системе вознаграждения, как известно, главную роль играет дофамин. Поскольку расстройства пищевого поведения очевидно связаны со сбоем в работе системы вознаграждения, можно утверждать, что одна из нейробиологических причин этих расстройств это дисбаланс дофамина.
Исследования, проведенные в последние годы, обнаружили множество особенностей функционирования мозга при расстройствах пищевого поведения. Так, в эксперименте с азартной игрой у пациентов с анорексией центр награды слабее активировался при выигрыше и сильнее при поражении. При анорексии выброс дофамина вызывает не удовольствие, а тревожность, причем сам центр награды мозга гиперчувствителен к стимулам, связанным с пищей. Мозг людей с нервной анорексией воспринимает сигналы вкусовых ощущений как очень тревожные и отвратительные.
Исследования, проведенные в последние годы, обнаружили множество особенностей функционирования мозга при расстройствах пищевого поведения. Так, в эксперименте с азартной игрой у пациентов с анорексией центр награды слабее активировался при выигрыше и сильнее при поражении. При анорексии выброс дофамина вызывает не удовольствие, а тревожность, причем сам центр награды мозга гиперчувствителен к стимулам, связанным с пищей. Мозг людей с нервной анорексией воспринимает сигналы вкусовых ощущений как очень тревожные и отвратительные.
Вместе с этим дофамин, задействованный в нейросетях, модулирующих аппетит, зависит от других нейромедиаторов, ГАМК и глутамата, которые в свою очередь активируются при участии гормонов и нейропептидов (например, лептина, инсулина, грелина и орексина). Как и многие другие психические заболевания, пищевые расстройства это комплексная проблема, в развитие которой вовлечен весь организм.
О генетической составляющей расстройств пищевого поведения свидетельствует то, что они часто бывают наследственными. Причем если один член семьи страдает булимией, другой может столкнуться с анорексией, и наоборот. Со временем у одного и того же человека одно заболевание может перейти в другое. Согласно данным близнецовых исследований вклад генетических факторов в развитие нервной анорексии составляет 5060 %. Исследования, в которых изучался геном людей с нервной анорексией (полногеномный поиск ассоциаций), позволили предположить, что в развитии болезни важную роль играют не только психопатологические процессы, но и метаболические нарушения.
Эндокринологическая патология, скорее всего, не является следствием психической, а развивается независимо от нее. Ассоциированные с анорексией генетические варианты увеличивают риск пониженной массы тела, и наоборот: ассоциированные с пониженной массы тела варианты генов увеличивают риск нервной анорексии. Низкая масса тела традиционно считалась лишь следствием психопатологических процессов при анорексии. Такой подход не позволил выработать надежные терапевтические стратегии, помогающие сохранять приемлемый вес и психическое благополучие пациентов. Новые данные говорят о том, что, скорее всего, при нервной анорексии, наравне с психопатологией, имеет место комплексная метаболическая дисрегуляция. По этой причине даже после терапевтического вмешательства и контроля за питанием пациентам трудно добиться нормальной массы тела.
Кроме того, гены, ассоциированные с анорексией, сравнили с результатами генетических исследований других психических расстройств и различных нормальных состояний. Была обнаружена генетическая связь нервной анорексии с депрессией, тревожными расстройствами и шизофренией, что согласуется с имеющимися данными клинических и эпидемиологических исследований об их частой сочетаемости. Также была обнаружена положительная генетическая корреляция с уровнем физической активности. Эта находка помогает объяснить наблюдаемый у некоторых больных анорексией болезненно повышенный уровень двигательной активности и возбуждённости.
С помощью современных технологий нейровизуализации можно описать сложнейшие нейронные связи в головном мозге и приблизиться к пониманию причин развития того или иного заболевания. Нейровизуализация раскрыла многие аспекты расстройств пищевого поведения. Например, наблюдаемые при нервной булимии нарушения целостного восприятия собственного тела ассоциированы с левосторонними изменениями связности в височно-затылочных зонах головного мозга, играющих основную роль в соматосенсорной[43] и визуально-пространственной системах мозга. Известно, что в норме именно в височной коре локализованы зоны, ответственные за восприятие схемы тела. Таким образом, увеличение левосторонней связности и уменьшение правосторонней при нервной булимии в этих зонах полностью согласуется с этими данными.
Интересны также специфические для каждого полушария изменения в префронтальной и лимбической областях. В разных исследованиях было неоднократно показано, что усиление роли левой префронтальной коры ассоциировано с большей целенаправленностью поведения, в то время как усиление правой префронтальной коры, наоборот, ассоциировано с ослабленным самоконтролем. Еда вызывает большее повышение регионального кровотока в левой префронтальной зоне, по сравнению с правой, что говорит о вовлеченности именно левой префронтальной зоны в развитие нервной булимии.
Сложнейший механизм развития расстройств пищевого поведения делает их одними из самых трудноизлечимых психических расстройств. Психофармакотерапия не обещает кардинального улучшения состояния, за исключением случаев, когда анорексия или булимия сочетается с депрессией, тревогой или нарушениями сна. Психотерапия с постоянной поддержкой семьи, а также рекомендации диетологов, когда речь идет о запредельно низкой массе тела, это главная психиатрическая помощь, согласно мировым стандартам лечения. Ничего, кроме психообразования, эмпатии и более калорийной диеты, психиатрия предложить не может. Но все же новейшие генетические и нейробиологические данные о природе расстройств пищевого поведения дают надежду на создание новых эффективных препаратов и освоение эндокринологических препаратов в лечении анорексии и булимии.
Глава 7. Расстройства сна
Люди всегда размышляли о сне. Внимание мыслителей привлекала природа сна и содержание сновидений. Невозможно не заметить, что состояние сознания и тела во время сна сильно отличается от состояния во время бодрствования. Объяснения этому явлению давались самые разные, и во многих случаях авторы древних теорий сна отталкивались от антропологических моделей, плохо совместимых с современной наукой о природе. Например, учение о том, что душа во сне перемещается в нематериальный мир, в котором человек переживает сознательный опыт, но без участия тела.
Наиболее примитивное естественно-научное представление о сне трактует это состояние так: днем мозг атакуется информацией извне, а ночью, в темноте и тишине, мозг получает минимум внешних стимулов, отчего и меняется характер его работы. Мозг переходит в «спящий режим». В такой концепции сна мозг это устройство, которое может находиться во включенном или в выключенном состоянии, без вариаций режимов работы.
Для объяснения того, почему мозг «выключается», придумывались разнообразные теории, акцентировавшие тот или иной аспект жизнедеятельности организма. Со времен Древнего Рима большой популярностью пользовалась теория, связывающая причины сна с движением крови в сосудах. По одной версии, крови становится слишком много, мозг придавливается к костям черепа и «отключается». По другой версии, наоборот, происходит отток крови от мозга, мозг бледнеет и «отключается».
К концу XIX в. влияние сосудистой теории ослабло. Ученые согласились с тем, что кровообращение действительно меняется во время сна, но это нельзя считать причиной начала сна. Во второй половине XIX в. набрала вес другая теория сон начинается из-за изменений в нервных клетках.
С началом XX в. о сне чаще говорят, используя понятия поведенческой психологии. Ключевое положение в новой теории сна у исследований академика Павлова. Для Павлова сон это состояние торможения, которое охватывает весь мозг целиком. Фаза торможения всегда присутствует в работе нервной системы, но под конец дня или после длительного стимулирования мозга сложными задачами наступает тотальное торможение и мозг «отключается». Звучит убедительно, но Павлов не описал физиологию процесса. Это за него сделал другой русский академик Владимир Бехтерев. Бехтерев считал, что человек засыпает тогда, когда срабатывает рефлекторная защита мозга от отравления продуктами метаболизма, накапливающимися в течение дня.