Несмотря на то что гипотеза тождественности гиперкинетического синдрома и минимальной мозговой дисфункции подвергается сомнению, чаще всего причинами заболевания считаются осложнения в течение всего перинатального периода, заболевания нервной системы на протяжении первого года жизни, а также травмы и заболевания, полученные в течение первых трех лет жизни ребенка. В дальнейшем у большинства детей с подобными проблемами поведения диагностируется «легкая дисфункция мозга» или «минимальная дисфункция мозга» (Тржесоглава, 1986; Осипенко, 1996; Дробинская, 1999; Заваденко, 2000; Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяйнова, 2002; Брязгунов, Касатикова, 2003). Эту терминологию также нельзя считать официальной, она не используется в нормативных документах, при постановке типологических диагнозов и т. п.
Связь между гиперкинетичностью и нарушением функций мозга впервые была описана в США в 1940-е гг. как «гиперкинетическое поведение» у детей с постэнцефалитным синдромом. С тех пор моторная расторможенность стала увязываться с «минимальными мозговыми повреждениями» (Соnrad, 1990). Поскольку не было представлено однозначных доказательств мозговых повреждений, которые бы коррелировали с указанной симптоматикой, в 1966 г. произошла смена понятий: вместо «минимального мозгового повреждения» стали говорить о «минимальной мозговой дисфункции». Тем самым упор делался не на повреждение субстрата, а на неточно локализуемое церебральное нарушение органического характера (Наrbauer, 1980). Речь шла также о «нарушениях функций мозга», проявляющихся только в функциональной области и вызывавших гиперактивность и другие симптомы в поведении, работоспособности, учебе одним словом, о «поведенческом синдроме» (Вauer, 1986).
Таким образом, считалось возможным ссылаться на органическую этиологию, и болезненный характер нарушения выступал на первый план.
Дальнейшее изучение минимальных мозговых дисфункций показало, что их сложно рассматривать в качестве единой клинической формы. Об этом свидетельствовали многообразие и неоднородность клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе их этиологии и патогенеза. Прослеживается отчетливая тенденция к их разграничению на отдельные формы.
Большинство авторов описывает и возрастную динамику поведенческих проблем при минимальных дисфункциях мозга. Так, максимальная выраженность проявлений совпадает с критическими периодами развития у детей.
К первому периоду относят возраст 12 года, когда происходит интенсивное развитие корковых зон, психических функций и активное формирование сенсомоторных функций, речи. В соответствии с теорией аффективной регуляции поведения и сознания О.С. Никольской (2000) этот период совпадает с манифестацией первого и отчасти третьего уровней аффективной регуляции, что характеризуется как период «полевого» поведения.
Второй период приходится на возраст 3-х лет. На этом этапе у ребенка совершенствуется двигательное и речевое развитие и активно начинает развиваться произвольная регуляция в первую очередь элементарная саморегуляция поведения, произвольность внимания и памяти, графической деятельности и т. п. Признаком резидуальноорганического повреждения ЦНС в этот период является отставание в формировании именно регуляторных и элементарных волевых компонентов деятельности.
Третий критический период относят к возрасту 67 лет. Он совпадает с началом школьного обучения. Для детей этого возраста характерны проблемы регуляции поведения и трудности в овладении программным материалом.
Возраст от 4 до 10 лет считается периодом так называемого психомоторного реагирования. Именно в это время устанавливаются более зрелые субординационные отношения между иерархически соподчиненными структурами двигательного анализатора. А нарушения этих «пока еще неустойчивых субординационных отношений являются важным механизмом возникновения расстройств психомоторного уровня реагирования» (цит. по Ковалев, 1995).
Третий критический период относят к возрасту 67 лет. Он совпадает с началом школьного обучения. Для детей этого возраста характерны проблемы регуляции поведения и трудности в овладении программным материалом.
Возраст от 4 до 10 лет считается периодом так называемого психомоторного реагирования. Именно в это время устанавливаются более зрелые субординационные отношения между иерархически соподчиненными структурами двигательного анализатора. А нарушения этих «пока еще неустойчивых субординационных отношений являются важным механизмом возникновения расстройств психомоторного уровня реагирования» (цит. по Ковалев, 1995).
Если в дошкольном возрасте среди детей с признаками минимальных дисфункций мозга преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, рассеянность, повышенная утомляемость, инфантилизм, импульсивность, то у школьников на первый план выступают трудности организации своего поведения, поначалу и определяющие учебные проблемы.
В отечественной дефектологии эта категория детей рассматривалась в рамках ЗПР[25] и до определенного момента не выделялась как особый вариант отклоняющегося развития. М.С. Певзнер (1966) относила эту группу детей к вариантам неосложненного и осложненного психофизического инфантилизма (в зависимости от выраженности церебральноорганической патологии). В различных классификационных подходах к анализу ЗПР (Лебединский, 1985; Переслени, 1996) эта категория детей входит в так называемую первую группу, где «ведущим фактором в структуре дефекта являются нарушения произвольной регуляции деятельности (эмоционально-волевой сферы и внимания), а нарушения мышления и речи вторичны и зависят от степени выраженности эмоциональноволевых расстройств» (Переслени, 1996, с. 8). Как видно из приведенной цитаты, анализ структуры познавательной деятельности находится здесь в плоскости первичности-вторичности регуляторных и когнитивных особенностей развития ребенка. Очевидно, что в данную классификационную группу могут быть отнесены как дети с истинно задержанным развитием (без значимых признаков неврологической патологии), так и дети со знаками неврологического неблагополучия, отражающими дефицитарность нейробиологической организации, определяющей сформированность регуляторных структур. Таким образом, единая группа детей, рассматриваемая многими специалистами с точки зрения нарушений непосредственно регуляторной сферы, в рамках нашего анализа разделена на два различных по своим причинам и механизмам варианта, относящихся к разным таксономическим единицам. Практика коррекционной работы и организация образовательной ситуации подтверждают прогностическую эффективность такого разграничения.
Детям, имеющим подобные проблемы поведения, присущи и самые разнообразные эмоционально-аффективные особенности. Более того, у детей с поведенческими проблемами по типу двигательной расторможенности и относимых к единому «синдрому гиперактивности», часто обнаруживаются принципиально различные, противоположные по знаку особенности развития аффективной сферы в целом.
На настоящий момент можно говорить о нескольких формах недостаточности регуляторного компонента познавательной деятельности, безусловно влияющих на особенности ее формирования, адаптацию ребенка и его поведение в социальной среде в целом.
В основе недостаточной сформированности системы регуляции всей психической деятельности и, в частности, познавательной лежит различной степени выраженности дефицитарность нейробиологической организации. Соответственно одним из основных критериев выделения той или иной формы парциального недоразвития регуляторного компонента является наличие признаков неврологического неблагополучия. Нейробиологическая недостаточность распространяется и на функциональную незрелость, несформированность (в соответствии с возрастными нормативами) структур ЦНС. В определенной степени особенности созревания и функционирования ЦНС связаны и с особенностями становления пространственно-функциональной организации мозговых систем, в том числе со становлением межполушарной функциональной асимметрии (на рис. 4.2, 4.3 показано тонкими пунктирными стрелками).
В свою очередь, недостаточность регуляции одной из основных составляющих познавательной деятельности на феноменологическом уровне проявляется в недостаточном развитии не только познавательной деятельности, но и поведения в целом (рис. 4.2).
В свою очередь, недостаточность регуляции одной из основных составляющих познавательной деятельности на феноменологическом уровне проявляется в недостаточном развитии не только познавательной деятельности, но и поведения в целом (рис. 4.2).
Рис. 4.2. Схема основных взаимосвязей в рамках трехкомпонентной модели
Можно также говорить и о специфических путях формирования данного варианта отклоняющегося развития, когда морфофизиологическая и функциональная недостаточность ЦНС приводит сначала к недостаточности непосредственно регуляторных структур обеспечения психической активности (как компонента базовой структурной организации), а затем и к недостаточности регуляторно-волевой сферы (показано на рис. 4.3 сплошными стрелками).
Рис. 4.3. Основные пути формирования парциальной недостаточности преимущественно регуляторного компонента деятельности
Очевидно, что чем более выражены признаки неврологического неблагополучия, тем больше будет и дефицитарность не только регуляторно-волевой, но и когнитивной сферы, начинают страдать ментальные структуры, усугубляется дефицитарность познавательной деятельности в целом. При этом, естественно, будет оказываться негативное воздействие (через аффективную организацию) и на всю аффективно-эмоциональную сферу (на рис. 4.3 показано толстыми пунктирными стрелками).
В целом ребенка с парциальным недоразвитием регуляторного компонента деятельности можно охарактеризовать как импульсивного в поведении, чаще с двигательной и речевой расторможенностью, чем вялостью. Вялость, дистоничность следует считать более тяжелым вариантом регуляторной дефицитарности. При этом физические параметры развития в целом могут соответствовать возрасту. Помимо импульсивности в любом виде деятельности, включая и игру (в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны), следует отметить неуправляемость: порой взрослым не удается регулировать поведение ребенка. Действия ребенка часто не только импульсивны, но и недостаточно целенаправленны, а у детей третьего-четвертого года жизни поведение просто носит характер полевого.
Очевидно, что в этой ситуации страдает как произвольная регуляция базовых компонентов познавательной деятельности (восприятия, памяти, внимания), так и иерархически более высоких регулятивных уровней целеполагания, программирования и контроля, рефлексивно-волевого уровня. В то же время (и это является характерной особенностью именно этого типологического варианта) при достаточной внешней организации деятельности, ее жестком и поэтапном контроле со стороны взрослого дети в целом способны к выполнению познавательных задач, соответствующих возрасту.
В случаях же вялости психических проявлений и общей потери интереса к деятельности возникает необходимость создания яркой игровой мотивации для достижения положительных результатов. Эти особенности должны учитываться не только в развивающей и коррекционной работе, но и при проведении диагностического исследования.
В дошкольном и младшем школьном возрасте недостаточность регуляции заметнее всего проявляется в сфере регуляции двигательной активности это прежде всего недостаточность контроля собственной двигательной активности, целенаправленности движений. Эти нарушения проявляются чаще как моторная расторможенность, реже как вялость и снижение уровня моторной активности. У одного и того же ребенка эти проявления могут чередоваться. Повторимся, что дефицит регуляции двигательной активности заключается не столько в ее снижении или повышении, сколько в неадекватности внешней ситуации. Нарушение целенаправленности движений проявляется в хаотичности движений и недостаточной их координированности, может негрубо страдать контроль силы и направления движений. Возможны и патологические формы двигательной активности (привычные навязчивые движения, стереотипии, тики).