Пожалуй, все относящееся к сфере движений можно в какой-то степени отнести и к речевой сфере. Часто наблюдается общее несоответствие речевой активности внешней ситуации нарушения регуляции громкости, плавности и темпа речи.
Характерны нарушения процесса внимания, в том или ином виде встречающиеся при всех формах данного варианта дизрегуляции.
Импульсивность при различных формах регуляторной недостаточности проявляется по-разному. Она может быть постоянной и присутствовать во всех видах деятельности, но может и значительно варьировать в зависимости от внешней ситуации, состояния ребенка и вида его деятельности. В младшем дошкольном возрасте при сочетании выраженной импульсивности и низкой целенаправленности движений поведение ребенка может принимать характер полевого. Порой это наблюдается и в более старшем возрасте.
Импульсивность при различных формах регуляторной недостаточности проявляется по-разному. Она может быть постоянной и присутствовать во всех видах деятельности, но может и значительно варьировать в зависимости от внешней ситуации, состояния ребенка и вида его деятельности. В младшем дошкольном возрасте при сочетании выраженной импульсивности и низкой целенаправленности движений поведение ребенка может принимать характер полевого. Порой это наблюдается и в более старшем возрасте.
В целом можно говорить о дефиците саморегуляции у ребенка (недостаточности произвольности регуляции).
Основные диагнозы других специалистов. Наиболее частый диагноз «гиперкинетические расстройства» (F90 по МКБ-10) и его подрубрики «нарушения активности и внимания (F90.0), «гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1) и т. п. Диагноз «специфическое расстройство развития двигательных функций» (F82) (по крайней мере для некоторых форм, приведенных ниже) может быть выставлен такому ребенку в ситуации, когда наблюдаются какие-либо нарушения двигательной координации. К более редким относятся диагнозы «органический инфантилизм», «церебрастенический синдром» и различные его варианты, «астено-невротический синдром». В раннем и младшем дошкольном возрасте может встречаться диагноз «синдром повышенной нервной возбудимости».
Редко встречающимся, но отражающим особенности одной из важнейших составляющих развития, является диагноз «специфические нарушения развития двигательных функций» (F82) или «статикомоторная недостаточность».
В младшем школьном и в более старших возрастах можно встретить диагноз «расстройства поведения» (F91) и его подварианты (F91.1 F91.8). К подростковому возрасту относятся также диагнозы «оппозиционное расстройство», «другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, возникающие обычно в детском и подростковом возрасте» (F98), в частности «энурез» (F98.0) и даже «энкопрез» (F98.1), а также специфические формы речевых нарушений, такие как «изолированная дизартрия» (дизартрия развития, по А.Н. Корневу (Корнев, 2006), повышение темпа речи «тахилалия», по МКБ-10 «речь взахлеб» (F98.6).
Ребенок может иметь и какой-либо другой медицинский диагноз, не определяющий психическое развитие, но подразумевающий повышенный риск нарушений регуляции (например, «синдром Жиля де ля Туретта»).
Типичные особенности раннего развития. При данном типе дизонтогенеза признаки неврологического неблагополучия в раннем возрасте встречаются у большинства детей. Среди наиболее частых неврологических нарушений синдром повышенной возбудимости, синдром двигательных расстройств в виде тех или иных нарушений мышечного тонуса (гипотонии, гипертонии, дистонии), гипертензионно-гидроцефальный синдром. Достаточно часто на первом году жизни ребенку ставится диагноз ПЭП (перинатальная энцефалопатия), гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных.
Нередко наблюдаются частые «фонтанирующие» срыгивания, проблемы сна (иногда инверсия режима сна-бодрствования), повышенное беспокойство, нарушения пищеварения и другие проявления вегето-висцеральных расстройств. Некоторые дети имеют пониженный порог рвотного рефлекса, с трудом принимают твердую пищу (порой до 23 лет) и т. п.
Нарушение мышечного тонуса иногда приводит к тому, что, рано встав на ножки, такой ребенок стоит «до упада», а сам возраст, когда ребенок встал, неестественно мал для возникновения этого моторного навыка. Хотя именно такое опережение часто воспринимается родителями как показатель не просто «нормальности», но высокого темпа развития «встал в 7 месяцев, никто из его ровесников еще и не думал стоять». Иногда так же рано ребенок начинает ходить, а сама ходьба скорее напоминает неудержимый бег, причем часто ребенок при этом стоит на пальчиках, а не на полной ножке. Хождение на цыпочках, тот факт, что ребенок не может сам произвольно остановиться при ходьбе или беге, приводят к дополнительным травмам.
В возрасте от одного года до трех лет таких детей часто отличают повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая или неустойчивая прибавка в весе, может также встречаться некоторое отставание в психоречевом и моторном развитии. К трем годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная расторможенность, импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте нередко наблюдается задержка в формировании навыков опрятности, что может сопровождаться недержанием мочи или кала.
Значительное количество признаков неврологического неблагополучия и изменение сроков моторного развития, чаще всего «ускорение» сроков раннее вставание, начало ходьбы и т. п. характерны для данного варианта. При этом последовательность моторного развития (сел пополз встал пошел) может оставаться неизмененной.
В дальнейшем проявления этих дисфункций могут быть разнообразными, однако прослеживается определенная зависимость между симптоматикой и возрастом ребенка. Как правило, возникновение симптомов «минимальных мозговых дисфункций» (неявно выраженных неврологических знаков) или их нарастание приурочено к началу посещения детского сада (3 года) или школы (67 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью центральной нервной системы справляться с новыми требованиями, предъявляемыми к ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок.
Следует отметить, что максимальная выраженность проявлений неврологического неблагополучия совпадает с критическими периодами психоречевого развития у детей. К первому периоду относят возраст 12 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Воздействие различных неблагоприятных факторов в это время может приводить к задержке развития речи. Второй период приходится на возраст 3-х лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется связная фразовая речь, активно развиваются процессы внимания и памяти. Увеличение нагрузок на ЦНС в этом возрасте может приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, негативизма, непослушания, а также отставанию в психоречевом развитии, невротическим расстройствам. Третий критический период относится к возрасту 67 лет и совпадает с началом становления письменной речи. У детей этого возраста часто возникают учебные и поведенческие проблемы. Значительные трудности психологического плана нередко обусловливают психосоматические нарушения, проявления вегето-сосудистой дистонии.
Неоднородность нарушений поведения и обучения, объединенных по признаку дефицита внимания, неоднократно отмечалась во многих медицинских и психологических исследованиях и даже нашла отражение в ряде классификаций (например, DSM-IV).
Мы выделяем варианты недостаточности регуляции, основываясь прежде всего на многолетнем опыте наблюдения за детьми с такими проблемами и коррекционной работы с ними. Углубленное психологическое и неврологическое обследование подтвердило, что различия могут объясняться как дефицитами базовых структур психического, так и особенностями неврологического статуса. Анализ этих данных и результаты параклинических (прежде всего электро-физиологических) обследований позволили нам предположить, что в основе формирования выделенных вариантов лежат принципиально различные психологические и нейрофизиологические механизмы. Мы принимали во внимание не только собственно произвольную регуляцию с ее иерархическими уровнями (от движений до целостной регуляции межличностного взаимодействия), но и непроизвольные компоненты регуляции (механизмы регуляции возбуждения и торможения). В силу того, что мы имели возможность наблюдать большое количество детей от первого года жизни до подросткового возраста, выделенные варианты рассматриваются в их возрастной динамике. Часть детей на протяжении нескольких лет мы наблюдали в процессе обучения и коррекционной работы в образовательных учреждениях. Подчеркнем, что в выделении вариантов и в формировании наших представлений об их патогенетических механизмах большую роль сыграло наблюдение за динамикой психологических феноменов в зависимости от внешней ситуации, состояния ребенка, а также от коррекционных мероприятий.
На настоящий момент можно говорить о трех основных формах преимущественной недостаточности регуляторного компонента деятельности, определяющих особенности как формирования познавательной деятельности, так и адаптации ребенка в социальной среде в целом (рис. 4.1):
регуляторное недоразвитие с трудностями удержания алгоритма деятельности;
регуляторное недоразвитие с высоким психическим тонусом;
регуляторное недоразвитие с низким психическим тонусом.
Данные формы не всегда встречаются в чистом виде, нередко у ребенка наблюдаются черты каких-либо двух одновременно. Формы, переходные между 1-м и 3-м, по всей видимости, следует отнести уже к другому, более тяжелому типу дизонтогенеза к смешанному варианту парциального недоразвития (раздел 3.4).
регуляторное недоразвитие с высоким психическим тонусом;
регуляторное недоразвитие с низким психическим тонусом.
Данные формы не всегда встречаются в чистом виде, нередко у ребенка наблюдаются черты каких-либо двух одновременно. Формы, переходные между 1-м и 3-м, по всей видимости, следует отнести уже к другому, более тяжелому типу дизонтогенеза к смешанному варианту парциального недоразвития (раздел 3.4).
4.2.1. Регуляторное недоразвитие с трудностями удержания алгоритма деятельности
Для этой формы регуляторной недостаточности (условно определяемой как «лобный тип») характерны следующие особенности.