Очень редко, но все же встречаются ситуации, когда данную форму дизрегуляции нужно разграничивать с медленно прогрессирующими вариантами искаженного развития, в первую очередь с искажением преимущественно когнитивной сферы.
Психологическая коррекция. Основной вид психологической коррекции развитие произвольного контроля и внимания, начиная с произвольной двигательной активности. Для детей старшего дошкольного и младшего школьного возрастов адекватны методы коррекции произвольной активности и внимания, предложенные Т.В. Ахутиной и Н.М. Пылаевой (Пылаева, Ахутина, 2004). Можно формировать произвольную регуляцию деятельности по программе Н.Я. Семаго (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2000, 2005а). Возможно использование и программы психомоторной коррекции.
Возможно также применение различных вариантов игровых компьютеризированных методик тренировки активного внимания и различных методов поведенческой терапии. Важно лишь учитывать имеющиеся при использовании всех этих техник и программ противопоказания (в основном касающиеся неврологического состояния ребенка).
Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка. В дошкольном возрасте такой ребенок доставляет множество хлопот, поэтому стратегия «построения» его жизни, начиная с ДОУ, должна выстраиваться, исходя из следующих положений:
Среда, в которой находится ребенок, должна быть по возможности постоянной. Недопустима частая смена групп, воспитателей и детей в группе. В идеале воспитатели должны быть строгими, но уравновешенными, умеющими «держать» ребенка и жестко придерживаться режима и правил, принятых в детском саду. Именно таким образом, за счет «внешнего скелета» жизненного уклада детского сада осуществляется регуляция поведения ребенка. Особую сложность представляют выпадающие из общей череды события: праздники, поездки, экскурсии и т. п. Во время подобных мероприятий ребенок должен быть под жестким контролем взрослого (родителя, воспитателя, психолога и др.). Хорошо, если сопровождающий взрослый комментирует ребенку правила и особенности поведения в каждый конкретный момент, тем самым формируя регуляцию извне.
Подобная внешняя жесткая регуляция осуществляется на фоне специфичной коррекционной работы, в которой постоянно нуждается ребенок.
Если поведение ребенка не позволяет ему удерживаться в обычном ДОУ (тем более на протяжении длительного времени, в том числе и при наличии специалиста сопровождения), то решением консилиума ДОУ ему может быть рекомендовано посещение группы кратковременного пребывания.
В школе, где обучается ребенок, должны быть небольшие классы (914 детей). При этом должна быть предусмотрена возможность адаптивного пребывания ребенка в школе.
Желательно, чтобы такой ребенок имел свое четкое место в классе, позволяющее педагогу держать его в поле зрения и управлять его поведением (не за первой партой, не за последней и не в крайнем ряду). Хорошо, если соседом по парте будет организованный ученик, способный частично взять на себя функцию внешнего контроля. С этой задачей обычно неплохо справляются послушные, аккуратные и при этом добрые девочки.
Такой ребенок может организовать себя, если ему дать какое-либо важное, но не сложное общественное поручение: например, посмотреть, у всех ли детей учебники правильно лежат на парте (это дает ребенку возможность свободно передвигаться по классу и способствует самоорганизации).
Внешняя среда класса не должна быть чрезмерно перегруженной, чтобы не отвлекать ребенка. Если вокруг доски все время появляется новый наглядный материал, то ребенок будет отвлекаться.
Должно быть минимизировано количество вещей на парте (учебник, тетрадь, ручка, карандаш и все, а портфель может быть и вне зоны досягаемости ребенка).
Еще раз отметим, что дети лучше себя организуют со строгими взрослыми, при дозированном, но не постоянном контроле, поддаются скорее строгой организации, нежели эмоциональным воздействиям, понимают «язык силы». В критических случаях нуждаются в постоянном контроле. Такой ребенок должен сидеть рядом с учительским столом и желательно так, чтобы он не мог задевать детей, выходящих отвечать к доске. Алгоритмизация деятельности значительно повышает ее продуктивность и уменьшает необходимость помощи со стороны взрослого.
Из специалистов сопровождения необходимо отметить в первую очередь врача-невролога, психотерапевта, специалиста ЛФК, педагога дополнительного образования.
Подключение системной, хорошо структурированной логопедической помощи ребенку (если есть показания) поможет выстраиванию функций программирования и контроля.
Ребенку необходимо наблюдение, планомерное сопровождение и отслеживание динамики развития неврологом, а в резко выраженных случаях и детским психиатром. Достаточно эффективной бывает адекватная медикаментозная коррекция (при данном варианте регуляторной несформированности оправдано применение средств ноотропного и стимулирующего действия, иногда в сочетании с очень мягкими седативными средствами).
Прогноз развития и социальной адаптации. Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа с медицинским сопровождением. В запущенных случаях, особенно если работа начинается после 89 лет, возможна девиация развития в сторону группы асинхронного развития (как правило, дисгармоничного развития экстрапунитивного варианта). Риск подобной девиации при данном варианте регуляторной несформированности очень высок не только в вышеприведенных ситуациях, но и в целом. В этих случаях большое значение имеет представленность таких отягощающих развитие ребенка факторов, как наличие признаков атипичного формирования межфункциональных взаимодействий, неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития и неадекватная коррекционная работа (например, только психотерапевтическая работа на феноменологическом уровне без медикаментозной поддержки и т. п.).
Поскольку в подростковом возрасте часто наблюдается усиление поведенческих девиаций, в этой группе самый высокий риск развития грубых нарушений социального поведения, крайне высоки подверженность «дурным влияниям» социальной среды и склонность к правонарушениям.
4.2.2. Регуляторное недоразвитие с высоким психическим тонусом
Данная форма регуляторной недостаточности (условно называемый «подкорковый тип») характеризуется следующими особенностями.
Типичные особенности раннего возраста. Внутриутробный период протекает без характерных особенностей (встречаются отягощающие факторы без явной специфики токсикозы, угрозы прерывания и др.). Мамы таких детей часто вспоминают психологический дискомфорт, стрессовые ситуации, пережитые ими во время беременности. Это является, пожалуй, единственным характерным признаком пренатального периода. Из осложнений перинатального периода встречается гипоксия, вызванная различными факторами, очень часто, по нашим наблюдениям, отмечаются стремительные роды. Бесспорные указания на родовую травму встречаются редко.
Поскольку в подростковом возрасте часто наблюдается усиление поведенческих девиаций, в этой группе самый высокий риск развития грубых нарушений социального поведения, крайне высоки подверженность «дурным влияниям» социальной среды и склонность к правонарушениям.
4.2.2. Регуляторное недоразвитие с высоким психическим тонусом
Данная форма регуляторной недостаточности (условно называемый «подкорковый тип») характеризуется следующими особенностями.
Типичные особенности раннего возраста. Внутриутробный период протекает без характерных особенностей (встречаются отягощающие факторы без явной специфики токсикозы, угрозы прерывания и др.). Мамы таких детей часто вспоминают психологический дискомфорт, стрессовые ситуации, пережитые ими во время беременности. Это является, пожалуй, единственным характерным признаком пренатального периода. Из осложнений перинатального периода встречается гипоксия, вызванная различными факторами, очень часто, по нашим наблюдениям, отмечаются стремительные роды. Бесспорные указания на родовую травму встречаются редко.
На первом году жизни дети обычно беспокойны, плохо спят. Часто диагностируется синдром повышенной возбудимости, примерно в половине случаев выявляется гипертензионно-гидроцефальный синдром. Наблюдаются негрубые нарушения мышечного тонуса (иногда обозначаемые педиатрами как «синдром мышечной дистонии»). На первом году жизни для детей характерны своеобразные нарушения мышечного тонуса: на фоне его некоторого общего снижения преобладает тонус мышц-разгибателей (возникает избыточное усиление разгибательного тонуса в ответ на различные стимулы), в том числе при возбуждении и при негативных эмоциях (выгибания при крике).
В первом полугодии часто наблюдается синдром вегето-висцеральных расстройств, главным образом проблемы с пищеварением, которые вызывают беспокойство ребенка, существенно не сказываясь, однако, на весовых прибавках. Нередки также различные кожные и респираторные проявления аллергии (в виде диатезов, дерматитов, ринитов, крупов, бронхообструктивных синдромов и т. д.).
Как правило, сон у таких детей прерывистый и беспокойный, они чувствительны к условиям сна.
Характерной чертой являются также и повышенные требования ребенка к вниманию со стороны взрослого (родителям приходится постоянно носить его на руках, развлекать), ребенок почти не играет самостоятельно. Рано и ярко проявляется избирательность эмоциональных реакций, порой усилен и длительно сохраняется страх посторонних взрослых (не у всех детей).
Неврологи отмечают следующие отличительные особенности моторного развития:
в первые полгода относительное повышение тонуса разгибателей и усиление разгибательных реакций (на фоне мышечной гипотонии или без нее);
раннее формирование выпрямительных реакций;
отсутствие периода ползания (реже возникновение активного ползания после начала самостоятельной ходьбы);
раннее вставание и начало самостоятельной ходьбы. Многие дети начинают ходить с опорой на переднюю часть стопы (на пальцы).
У некоторых детей в младенческом возрасте наблюдаются 12 эпизода фебрильных судорог либо аффективно-респираторные приступы без потери сознания и судорог. В связи с выраженным беспокойством, фебрильными судорогами и аффективно-респираторными приступами дети часто получают седативные и противосудорожные препараты на протяжении нескольких месяцев или лет.
С уверенным освоением навыка самостоятельной ходьбы (около года) появляется повышенная моторная активность. Моторная неловкость, как правило, становится заметной после 44,5 года. До этого возраста многочисленные травмы ребенка родители связывают с активностью и подвижностью. Значительно снижена естественная осторожность. Все места, где можно получить травму, обладают для ребенка особой привлекательностью. Гиперактивность (а правильнее и точнее гиперподвижность) постепенно нарастает к 5 годам, затем, как правило, стабилизируется или понемногу снижается.
Развитие экспрессивной речи укладывается в ранние или средние сроки. При раннем общем развитии речи могут длительно сохраняться проблемы со звукопроизношением. По сути дела, у данной категории детей выявляется изолированная дизартрия («дизартрия развития», по А.Н. Корневу), имеющая в своей основе именно дисфункцию механизмов регуляции подкоркового уровня.