Внешний вид и специфика поведения. На первый план выходит бледность кожи лица, выразительный и напряженный взгляд. В возрасте 59 лет такие дети часто имеют астеническое или близкое к астеническому телосложение (в более старшем возрасте, напротив, может появиться склонность к полноте). При внешней худобе физически ребенок достаточно вынослив, мышечная сила, как правило, не снижена.
На приеме такие дети очень суетливы, непродуктивно активны. Двигательная активность повышена почти постоянно, усиливается при психическом напряжении, при утомлении, после периода произвольного ограничения двигательной активности. Моторная расторможенность усиливается при эмоциональном напряжении и при утомлении. Ребенок может некоторое время контролировать, сдерживать избыточную моторную активность, однако за этим следует ее взрывообразное усиление.
Сама моторная активность имеет особый вид. Характерны суетливость, хаотичные, нецеленаправленные перемещения в пространстве. Ребенок производит множество разнообразных движений, находясь на одном месте: все время меняет позу, двигает руками, ногами, туловищем. Эти движения иногда имеют вид навязчивых привычек. Нередко наблюдаются быстрые непроизвольные движения (тики): моргания, подергивания угла рта, покашливание и т. п. Постоянную позу ребенок сохраняет с большим трудом.
Наиболее мощный растормаживающий фактор эмоциональное возбуждение (в общении с детьми, в любой ситуации ожидания и т. п.). Ребенок начинает отвечать, не дослушав вопроса, с трудом дожидается своей очереди, прерывает в разговоре взрослых и других детей, «прилипает» к окружающим.
В школе дети с такими трудностями недолго способны сохранять активное внимание (обычно до 1520 минут). Они, как правило, не демонстрируют грубых нарушений поведения на уроках, но постоянно вертятся, болтают с соседями, совершают разнообразные движения. Большие трудности вызывает необходимость дослушать задание ребенок пытается угадать либо, не дожидаясь разрешения, выкрикивает ответ. При выполнении домашних заданий отвлекается, с трудом сидит на месте.
К вечеру возбуждение и моторная активность постепенно нарастают. Засыпают дети с большим трудом, особенно при нарушениях режима (праздник, приход гостя, покупка обновы и т. п.).
При этом дети с высоким уровнем психического тонуса жизнерадостны, инициативны, обладают богатой фантазией, деятельны, часто фонтанируют идеями и прожектами, но за редким исключением не могут доводить дело до конца. Импульсивность часто сочетается с некоторой навязчивостью в общении. В отличие от детей с предыдущим вариантом регуляторной недостаточности для этих детей характерна высокая зависимость от взрослых, потребность во внимании. Такие дети постоянно пристают к взрослым с просьбами и вопросами. Для них непереносима ситуация ожидания.
Активно стремятся к лидерству, при этом занимают лидирующие позиции преимущественно среди более младших детей, да и там удерживаются недолго. Со сверстниками чаще всего конфликтны. Обладают особой способностью вызывать раздражение у окружающих. Очень часто неряшливы, неаккуратны, неразборчивы в отношениях.
Для таких детей характерна повышенная травматичность: они натыкаются на предметы, «считают углы», спотыкаются на ровном месте, задевают и роняют все вокруг себя. Они часто производят впечатление драчливых, агрессивных вследствие своей конфликтности, импульсивности и неуклюжести, но при этом не злобны и очень переживают из-за возникших конфликтов.
Реакция адаптации к новой обстановке и новым людям достаточно выраженная: появляется настороженность, моторная активность временно снижается или переходит на дистальные отделы (появляются движения кистей). После периода адаптации дистанция с посторонними может критично снижаться.
Неврологические и соматические особенности. От предыдущей группы регуляторной недостаточности эту группу отличает наличие значительного количества соматических проблем: дискинезии пищеварительного тракта (дискинезии желчевыводящих путей, спастические запоры), гастриты, хронические бронхиты, бронхиты с обструктивным синдромом, бронхиальная астма (как правило, инфекционноаллергическая), кожные аллергозы, нейродермиты. Нередко дети жалуются на головные боли (чаще приступообразные). Обычно это не тяжелые заболевания, а скорее проявления вегето-висцеральной дизрегуляции, напряжения адаптационных механизмов.
Характерна частая заболеваемость ОРВИ с высокой температурой (46 раз в год и более), периоды длительного субфебрилитета после инфекционных заболеваний или без установленных причин.
После 1012 лет соматические проблемы нередко усиливаются, ярко проявляется психовегетативный синдром (как и на первом году жизни), зачастую становясь ведущей проблемой. В пубертатном возрасте могут проявиться микроэндокринные нарушения, склонность к артериальной гипертензии. У таких детей высок риск формирования психосоматических и обменно-эндокринных нарушений.
Неврологический статус описываемой группы представлен мягкими симптомами и знаками. Среди них можно отметить: слабость конвергенции, легкую диффузную мышечную гипотонию, умеренные признаки повышения нервно-мышечной возбудимости, негрубые трудности удержания позы, беспокойство пальцев вытянутых рук (в особенности при закрытых глазах), а также негрубую дистоническую установку кистей вытянутых рук. Характерны легкие нарушения зрительно-моторной координации: например, при выполнении «указательной» пробы наблюдаются фазические (в виде бросков) движения рук с частым промахиванием, а также аналогичные по характеру (скачкообразные) прослеживающие движения глазных яблок. Наблюдается недостаточность общей моторики (неловкость), причем пробы на динамическую организацию движений выполняются лучше, чем статические пробы. Общая моторика и мелкая развиты примерно на одном уровне.
При медицинском осмотре также выявляются признаки вегетативной дисфункции: бледность лица, умеренное расширение зрачков, блестящие глаза, сухость кожи, склонность к раздражению кожи, гипергидроз (иногда в сочетании с гипотермией) ладоней и стоп, яркий дермографизм и др. Характерна повышенная жажда, аппетит обычно снижен. Часто встречаются умеренно выраженные признаки соединительнотканной дисплазии малые аномалии сердца, гипермобильность суставов и другие.
В возрасте 59 лет у детей этой группы нередко встречаются тики, невротические привычки, энурез, парасомнии (скрип зубами, сноговорение, иногда снохождение или его элементы и др.), головные боли (обычно расцениваемые как головные боли напряжения). Часто отмечаются трудности засыпания, особенно при нарушениях режима или эмоциональном возбуждении.
При нейропсихологическом обследовании выявляется синдром недостаточности межполушарных взаимодействий и функциональная недостаточность подкорковых структур (ЭЭГ-обследование также объективизирует дисфункцию диэнцефальных отделов мозга).
Латеральные предпочтения. Для данной группы детей характерны специфические особенности формирования латеральных предпочтений, что является следствием дисфункции как минимум подкорковых отделов головного мозга. Существует представление, что на ранних этапах онтогенеза именно за счет подкорковых структур осуществляется межполушарное взаимодействие. Поэтому функциональная недостаточность этих структур определяет специфику процесса прогрессирующей латерализации (Манелис, 1999) и феноменологически проявляется в преобладании неправосторонних латеральных предпочтений у этой категории детей.
Темповые характеристики деятельности, работоспособность
таких детей выше, чем при других вариантах недостаточности регуляции. Темп деятельности обычно высокий, но долго в таком ритме ребенок продуктивно работать не может из-за снижения избирательности внимания, нарастания моторной активности. Работоспособность можно эффективно стимулировать на эмоциональном уровне (даже при некотором утомлении). Темповые характеристики деятельности могут быть очень неравномерными. Продуктивность деятельности обратно пропорциональна степени возбуждения и аффективной «заряженности». Ребенок легко отвлекается.
Отмечается выраженная зависимость операциональных характеристик деятельности от мотивации: при высокой мотивации ребенок может проявлять сосредоточенность и настойчивость. Внимание значительно лучше удерживается при одновременной тактильной и проприоцептивной стимуляции от кистей (возможно, и от стоп): обычно дети могут долго и сосредоточенно собирать конструктор, а в ситуациях, требующих внимания, крутят что-нибудь в руках и т. п.
Отличительная особенность данного типа нарушений состоит в относительной сохранности произвольных механизмов внимания. По нашим предположениям, недостаточными являются в первую очередь непроизвольные механизмы регуляции возбуждения, а произвольные механизмы внимания, контроля и программирования деятельности страдают вторично. Эти предположения основаны, в частности, на описанной выше специфике показателей работоспособности.
Отличительная особенность данного типа нарушений состоит в относительной сохранности произвольных механизмов внимания. По нашим предположениям, недостаточными являются в первую очередь непроизвольные механизмы регуляции возбуждения, а произвольные механизмы внимания, контроля и программирования деятельности страдают вторично. Эти предположения основаны, в частности, на описанной выше специфике показателей работоспособности.
Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль). Регуляторные функции оказываются в данном случае дефицитарны вплоть до грубой недостаточности. В поведении дети импульсивны, очень суетливы, непродуктивно активны, не терпят ожидания, не переносят длительного напряжения. Наблюдается высокая отвлекаемость.
Двигательная активность повышена почти постоянно, усиливается при психическом напряжении, утомлении, после периода произвольного ограничения активности. Характерны хаотичные, нецеленаправленные перемещения в пространстве, постоянные движения туловища, рук, множество навязчивых движений. Часто у детей возникают тики моргания, подергивания угла рта, покашливание и т. п. С большим трудом такой ребенок сохраняет постоянную позу. Активность повышается во второй половине дня, и к вечеру, перевозбудившись, ребенок с трудом засыпает Дети очень чувствительны к нарушению режима, особенно в дошкольном возрасте. Родители отмечают: «Если перегуляет, долго не может уснуть».
Ребенок импульсивен, начатое дело, как правило, не доводит до конца. Высокая имульсивность проявляется классическими симптомами, описанными в DSM-IV: начинают отвечать, не дослушав вопрос, с трудом дожидаются своей очереди, прерывают в разговоре, пристают к окружающим. Импульсивность поддается лишь кратковременному контролю.
Как и при всех вариантах регуляторной несформированности, наиболее дефицитарным звеном психического развития является регуляция деятельности. Особенностью данного типа является то, что произвольная регуляция, по нашим предположениям, страдает вторично, вследствие ее перегрузки при неэффективности непроизвольных уровней саморегуляции возбуждения (механизмов ограничения возбуждения). Произвольный контроль психической активности относительно сохранен, но ресурсы ребенка крайне быстро истощаются.