6. С состоянием переживания травматического опыта после психической травмы (в ситуации посттравматического синдрома). При травме нарушения регуляции могут протекать схожим образом и быть ведущим симптомом.
7. С психическими состояниями, возникающими в результате побочных действий лекарственных средств (например, противоастматических, противосудорожных), систематического приема психотропных веществ, хронических интоксикаций.
8. С психическими состояниями, возникающими вследствие неврологических заболеваний (воспалительных, нейродегенеративных, опухолей и др.), патологии эндокринной системы.
Психологическая коррекция. Может использоваться нейропсихологическая моторная коррекция (по методу «замещающего онтогенеза»), однако применение этого метода оправдано только при исключении искаженных и дисгармоничных вариантов дизонтогенеза, при которых данный вид коррекционной работы противопоказан.
Показана системная работа по формированию произвольной регуляции деятельности, по Н.Я. Семаго (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2000, 2005а).
На наш взгляд, именно при данном варианте нарушений регуляции наиболее оправдано применение методик, основанных на принципе БОС («нейротренинг», «нейротерапия» и т. п.). (Кропотов, 2005; Чутко, Пальчик, Кропотов, 2004). Применяются также компьютерные игры, тренирующие внимание. В то же время широкое применение компьютеризированных игровых методик потенциально опасно в связи с высоким риском формирования зависимости.
Редко используемый в настоящее время у детей метод аутогенной тренировки при данном варианте регуляторных нарушений представляется нам достаточно адекватным для использования в подростковом возрасте.
Из дополнительных внешних способов регуляции эффективна локальная тактильная и проприоцептивная стимуляция ритмичного характера во время урока дети часто качают ногами, стучат пальцами и т. п. Такая стимуляция кистей (возможно, и стоп) помогает сосредоточиться и более длительно удерживать внимание. Часто дети могут долго лепить из пластилина, собирать конструктор и т. п.
Ритмичные воздействия других модальностей также могут помочь в организации психической активности, однако в отличие от следующего описываемого варианта регуляторного недоразвития с низким психическим тонусом в данном случае предпочтительны проприорецептивные (мышечные), тактильные стимулы, нежели дистантные (зрительные или слуховые).
Особое значение имеет эмоциональная поддержка, принятие ребенка со стороны близких взрослых, прежде всего родителей.
Образовательный маршрут и комплексное сопровождение-ребенка. Как в детском саду, так и в школе такой ребенок, как уже говорилось, часто вызывает раздражение взрослых. В детском саду, например, во время еды он все проливает, пачкается, крошит хлеб и т. п. Более всего ребенок нуждается в четко организованной, структурированной смене периодов работы периодами организованной двигательной активности. Такая череда занятий не должна выглядеть искусственной, а должна быть вплетена в ткань общей жизни ребенка в образовательном учреждении. Напомним, что умеренная (особенно ритмичная) моторная активность улучшает восприятие материала, поэтому необходимо организовать ситуацию так, чтобы беспредметная активность «опредметилась». Можно попросить ребенка собрать все ложки и тарелки за своим столом после первого блюда. Сходить умыться в перерывах между первым и вторым, разложить аккуратно салфетки под вилки и ложки и т. п. Такая стратегия канализирует двигательную расторможенность ребенка в адекватное социально приемлемое русло.
В ситуациях занятий или игры у ребенка должно быть место, где он мог бы расположиться отдельно от других детей. Поскольку он стремится быть лидером и считает, что делает все лучше всех, ему должна быть предоставлена возможность отойти от других детей и показать, как он «построит эту башню лучше всех». Таким образом можно избежать конфликтов с детьми и дать возможность ребенку реализоваться.
Двигательная активность ребенка должна поощряться, но одновременно структурироваться извне, иметь четкие, ясные цели. На занятиях в детском саду или школе ему можно поручить раздать тетрадки или материалы, принести мел, намочить тряпку и т. п. Следует загружать ребенка такими заданиями не в период, когда он способен сосредоточенно работать, а в те моменты, когда его начинает «распирать» двигательное возбуждение. Отдых с «моторной разрядкой» в качестве средства, восстанавливающего работоспособность, следует применять осторожно и дозированно, не допуская неконтролируемого возбуждения.
Максимальное исключение посторонних раздражителей в процессе обучения иногда дает положительные результаты, но очень кратковременные. Как правило, ограничение сенсорного потока ведет к появлению «поисковой активности» (активного поиска внешних раздражителей), а вместе с ней и моторной активности или провоцирует эмоциональные вспышки у ребенка.
Давления, уговоры и угрозы также дают лишь кратковременный эффект. Значительно более эффективна положительная эмоциональная стимуляция, которая помогает некоторое время поддерживать необходимый психический тонус ребенка без критичного повышения моторной активности. Хорошо работает грамотное использование соревновательной мотивации.
Для выполнения сложных заданий и усвоения важной информации в школе целесообразно максимально использовать время в начале урока. Во время урока не стоит полностью ограничивать моторную активность ребенка, поскольку это само по себе является большой нагрузкой для него и приводит к ослаблению контроля. Частые смены позы и умеренные движения руками или ногами не повредят ребенку на занятиях. При этом важно следить за тем, чтобы двигательная активность не превысила порог, за которым может наступить перевозбуждение и расторможенность, что, безусловно, требует повышенного внимания к ребенку со стороны педагога. Следует учитывать, что вследствие высокой импульсивности дети не способны оценивать свои поступки сразу, лучшим способом успокоения является переключение внимания и деятельности ребенка на другой объект.
Поскольку во второй половине дня общая активность ребенка повышается, важно создавать спокойную обстановку при выполнении им домашних заданий.
Стратегия поведения педагога и других специалистов сопровождения должна обсуждаться, быть согласованной и доводиться до сведения родителей.
Предполагается, что ребенку необходимо наблюдение и планомерное медикаментозное сопровождение невролога, а в тяжелых случаях и детского психиатра. Подключение логопедической работы на начальных этапах помощи можно считать нецелесообразным как в силу ее низкой результативности из-за выраженной регуляторной незрелости, так и вследствие специфических особенностей функциональной организации мозговой деятельности.
Помимо этого, детям в рамках дополнительного образования показаны ЛФК, спортивные занятия, развивающие моторный контроль (восточные единоборства, неконтактные, оздоровительного типа, плавание, детская аэробика и т. п.).
Иногда неплохой эффект дают физиотерапевтические воздействия, включая транскраниальную магнитостимуляцию (ТКМС), транскраниальную микрополяризацию (ТКМП), массаж.
Симптоматическая медикаментозная коррекция (как седативная, так и стимулирующая) иногда оказывается эффективной, но часто дает парадоксальные побочные эффекты, связанные с особенностями мозговой организации межфункционального взаимодействия. По этой причине необходимо очень осторожно подходить к назначению лекарственных препаратов.
Упоминаемые в печатных и электронных публикациях методы диетотерапии и десенсибилизации, по нашим (пока немногочисленным) наблюдениям, также могут давать положительные результаты.
Таким образом, помимо психологов, в сопровождении должны участвовать врач-невролог, врач-физиотерапевт, инструктор ЛФК, кинезотерапевт, педагог дополнительного образования.
В большинстве случаев при легкой и средней выраженности этой формы регуляторной недостаточности принципиально возможно обучение в массовой школе. Важным условием успешной адаптации к школе является правильное понимание педагогом и родителями проблем ребенка и адекватная помощь в их преодолении. Немалую роль играет численность класса и состав детей. Желательно, чтобы в классе было не более 12 детей с похожим поведением при небольшом общем количестве детей. Желательно также, чтобы в классе не было учеников с выраженной агрессивностью или деструктивностью, поскольку дети описываемой группы легко «заражаются» таким поведением.
Упоминаемые в печатных и электронных публикациях методы диетотерапии и десенсибилизации, по нашим (пока немногочисленным) наблюдениям, также могут давать положительные результаты.
Таким образом, помимо психологов, в сопровождении должны участвовать врач-невролог, врач-физиотерапевт, инструктор ЛФК, кинезотерапевт, педагог дополнительного образования.
В большинстве случаев при легкой и средней выраженности этой формы регуляторной недостаточности принципиально возможно обучение в массовой школе. Важным условием успешной адаптации к школе является правильное понимание педагогом и родителями проблем ребенка и адекватная помощь в их преодолении. Немалую роль играет численность класса и состав детей. Желательно, чтобы в классе было не более 12 детей с похожим поведением при небольшом общем количестве детей. Желательно также, чтобы в классе не было учеников с выраженной агрессивностью или деструктивностью, поскольку дети описываемой группы легко «заражаются» таким поведением.
При выраженных нарушениях регуляции и соответствующей дизадаптации в условиях обычного общеобразовательного класса рекомендуется обучение в индивидуально-фронтальном режиме, которое возможно только при оформлении ребенка на индивидуальную (надомную) форму обучения. В этом случае на отдельных уроках ребенок находится в классе со всеми детьми, а часть занятий проводятся в индивидуальном режиме.
В тяжелых случаях, помимо индивидуальной формы обучения, необходимо наблюдение у невролога или психиатра и планомерное медикаментозное сопровождение.
Прогноз развития и социальной адаптации. Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа с адекватным медицинским сопровождением. Многое зависит от социальной адаптированности ребенка: от его успешности в учебной деятельности, во взаимодействии со сверстниками, от того, насколько комфортно ребенок себя чувствует в семье.