В неблагоприятных случаях возможна девиация в сторону группы асинхронного развития (как правило, экстрапунитивного варианта дисгармоничного развития). Причем данный вариант недостаточности регуляции имеет наибольший риск девиации в дисгармоничное развитие (при распространении проблем регуляции на эмоционально-личностную сферу) с формированием психосоматических и обменно-эндокринных нарушений. Также важным для прогноза является наличие признаков атипичного формирования межфункциональных взаимодействий.
Риск трансформации в варианты асинхронного развития увеличивается при неблагоприятных социальных и педагогических условиях развития и при неадекватной коррекционной работе. Начиная с 911 лет у детей часто наблюдаются психосоматические и обменно-эндокринные заболевания и нарушения.
В целом специфика саморегуляции (недостаточность непроизвольной и неустойчивость произвольной регуляции) предопределяет особую склонность таких детей к формированию зависимостей (в том числе к компьютерным играм). Особенно важно учитывать это в подростковом возрасте. В этот период также высок риск формирования нарушений социального поведения вследствие чрезвычайной подверженности социальным влияниям (как положительным, так и отрицательным). Сам подростковый кризис часто бывает задержан (сдвинут по времени) и растянут.
Поведенческие нарушения могут компенсироваться и самостоятельно после 1012 лет (прежде всего за счет повышения произвольного (волевого) контроля и снижения импульсивности), превращаясь тем не менее в различные личностные акцентуации. При этом проблемы с внимательностью и саморегуляцией в той или иной степени будут сохраняться очень долго, не являясь, впрочем, препятствием для успешного социального развития. Профессии, требующие длительного напряженного внимания (например, авиационный диспетчер), могут быть опасны психологическими и психосоматическими срывами. В западных источниках подчеркивается связь подобных нарушений внимания с повышенным количеством автомобильных аварий, повышенной конфликтностью, частой переменой места работы, разводами в зрелом возрасте.
Повторимся, что для профилактики различных рисков особое значение имеет профилактика эмоциональных нарушений, которая заключается, помимо своевременной и адекватной помощи, в эмоциональной поддержке со стороны близких.
4.2.3. Регуляторное недоразвитие с низким психическим тонусом
Повторимся, что для профилактики различных рисков особое значение имеет профилактика эмоциональных нарушений, которая заключается, помимо своевременной и адекватной помощи, в эмоциональной поддержке со стороны близких.
4.2.3. Регуляторное недоразвитие с низким психическим тонусом
Как уже неоднократно отмечалось, можно говорить о своего рода переходных (промежуточных) вариантах отклоняющегося развития, которые в разных возрастах проявляют себя по-разному, а потому могут быть одновременно отнесены к различных группам и подгруппам. Напомним также, что не существует четкой границы между отдельными формами, как внутри одного варианта, так и между различными группами отклоняющегося развития. Рассматриваемый в данном разделе вариант регуляторной недостаточности представляет собой именно такую «переходную» категорию дизонтогенеза, когда он может быть отнесен как к группе недостаточного развития, так и к группе асинхронного (рис. 4.1). В первую очередь это будет зависеть от превалирования дефицита того или иного компонента базовой структурной организации недостаточности регуляторного обеспечения психической активности, базирующейся на особенностях нейробиологической организации, либо недостаточности аффективной организации.
В любом случае особенности этой формы дизрегуляции, на наш взгляд, являются результатом, недостаточности тех или иных активирующих механизмов психической деятельности.
Типичные особенности раннего развития. В анамнезе таких детей часто отмечается негрубая внутриутробная гипоксия, гипотрофия, задержка внутриутробного развития, нередко нетяжелая недоношенность. Указания на гипоксию в родах встречались нам более чем в половине случаев.
В первый год жизни ребенок часто проявляет беспокойство без очевидных причин, чувствителен к переменам погоды, неустойчивости режима. Тяжелые нарушения на протяжении первого года жизни (тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания и т. п.) отмечаются очень редко. При этом матери часто вспоминают свои тревоги по поводу отношений с детьми на первом году жизни, говоря о неуверенности в своих действиях. Они не знают, как успокоить ребенка, как его правильно кормить или пеленать на первых этапах жизни дома. Некоторые мамы вспоминали, что часто кормили ребенка не на руках, а в кроватке, просто поддерживая бутылочку. Матери боялись избаловать детей и не приучали их к рукам.
Несколько чаще, чем в среднем по популяции, встречается изменение не сроков, а последовательности моторного развития.
Формирование способностей контролировать положение головы, переворачиваться, ползать, появление координированных движений рук укладываются в средние возрастные показатели. Характерно несколько запоздалое формирование и ослабление реакций равновесия, что проявляется в длительной неустойчивости позы сидя, самостоятельной ходьбы, частых падениях назад. На втором-третьем годах жизни характерны частые падения вследствие потери равновесия при быстрой ходьбе, беге, перемещении больших предметов и.т.п. В остальном раннее психомоторное развитие соответствует средненормативным показателям.
Жалобы родителей на расторможенное поведение появляются обычно после 45 лет.
Внешний вид, специфика поведения. Для детей с низким уровнем психического тонуса характерны астеничность, бледность, часто синева вокруг глаз, вид «не совсем здорового ребенка». Физическое развитие находится в диапазоне от средненормативного до нижней границы возрастной нормы с преобладанием роста над массой.
В обычной обстановке спокойны, могут быть вялыми. С трудом находят себе занятия, малоинициативны. Дистанция с посторонними взрослыми нормальная или несколько отстраненная. Дети пугливы, настороженно относятся ко всему новому. Выраженно истощаемы, но истощение проявляется очень своеобразно. Так, при усталости и нарастании утомления появляется расторможенность, повышение уровня общей моторной активности (скачут, бегают, не могут сидеть на месте), возникают признаки импульсивности, порой доходящие до неадекватного поведения, и раздражительность. В момент моторного возбуждения напоминают детей 1,52 лет, создается впечатление, что их движение почти полностью регулируется средой. Важно, что расторможенным и импульсивным ребенок становится именно на фоне утомления, и расторможенность как таковая ему не присуща.
В детском саду или в школе дети могут вести себя спокойно, расторможенность появляется лишь по мере утомления, иногда по возвращении домой. Утром пробуждаются с трудом, психическая активность несколько повышается к середине дня, затем снижается. Быстро устают как от физических, так и от психических нагрузок.
В новой обстановке и с новыми людьми скованны и стеснительны. Требуют повышенного внимания со стороны взрослых (нуждаются в тонизации с их стороны) пристают, ноют, капризничают, особенно на фоне утомления.
На приеме у специалиста подолгу выглядят испуганными, скованными, с некоторым затруднением вступают в контакт. Часто эти особенности невозможно увидеть непосредственно в процессе обследования и можно почерпнуть только из рассказов близких ребенка, наблюдений воспитателей и учителей во внеурочное время.
Неврологические и соматические особенности. Неврологическая симптоматика у таких детей, как правило, негрубая. Среди мягких неврологических симптомов чаще других встречаются умеренная диффузная мышечная гипотония, минимальная статическая и динамическая атаксия туловища, легкий тремор пальцев вытянутых рук (реже). В неврологическом статусе отмечаются также горизонтальный нистагм (при слежении и установочный), блефароклонус (дрожание неплотно прикрытых век), иногда легкая слабость бульбарной группы, жевательных и мимических мышц, неустойчивость следящих движений взора в ближнем поле, диссинергия на аксиальном уровне.
Нередко при подробном ретроспективном анализе периода родов и первого года жизни мы находили косвенные (значительно реже прямые) указания на травматические повреждения шейного отдела позвоночника, по А.Ю. Ратнеру (Ратнер, 1985, 2005). Похожие результаты получены и при анализе данных наблюдений за детьми этой группы, которые велись с их раннего возраста до 6 лет и далее[27].
Повышение тонуса (спазм) задних шейных мышц (разгибание головы), которое иногда расценивалось родителями как «врожденная» способность удерживать голову, в той или иной степени наблюдалось примерно у трети детей. Характерно несколько запоздалое формирование способности удерживать равновесие, что проявлялось в задержке навыка сидения без опоры (неустойчивость позы сидя), в длительно сохранявшейся неустойчивости при самостоятельной ходьбе с частыми падениями назад. Очень характерно диффузное снижение мышечного тонуса. Типично формирование плоско-вальгусной установки стоп. Общая моторика у таких детей, как правило, развита хуже, чем мелкая (это относится в особенности к аксиальным движениям туловища).
При проведении ультразвуковых исследований и офтальмоскопии на первом году жизни часто обнаруживались негрубые ликвородинамические и гемодинамические нарушения (которые в медицинских картах детей обычно обозначались как гипертензионно-гидроцефальный синдром транзиторного характера).
Наиболее выражены среди всех форм регуляторной несформированности признаки гемодинамических нарушений, преимущественно в вертебро-базилярном бассейне.
Встречается стертая дизартрия (бульбарного типа), порой довольно стойкая к логопедической коррекции, а также ринолалия.
Соматическое неблагополучие проявляется также в метеочувствительности, в плохой переносимости транспорта (ребенка «укачивает»), жары, духоты. Дети склонны к тошноте, рвоте, головокружению, носовым кровотечениям. С 56 лет, а иногда и ранее начинают беспокоить головные боли, которые носят длительный монотонный и «тупой» характер. Нередко наблюдаются и функциональные нарушения со стороны пищеварительной системы (ЖКТ), которые чаще носят атонический или гипомоторный характер.
Среди всех вариантов регуляторной несформированности этот характеризуется наибольшим соматическим неблагополучием. Как уже упоминалось, такие дети часто плохо развиты физически, имеют астеническое телосложение. Типичны нарушения осанки, слабость мышечно-связочного аппарата. Как правило, дети подвержены частым острым респираторным заболеваниям, которые могут протекать длительно, без высокой температуры, осложняясь бронхитами, пневмониями.