Поскольку в этой группе много детей со специфическими особенностями непосредственно функциональной организации мозговой деятельности (неустоявшаяся или смешанная латерализация, семейное или латентное левшество, иные знаки атипичного развития межфункциональных взаимодействий), требуются специфические технологии сопровождения в рамках междисциплинарного подхода. Это требование распространяется и на назначение ведущего специалиста, которое зависит в первую очередь от возраста ребенка и выраженности речевых нарушений, а также определяется показаниями к специфической психологической коррекции. Соответственно ведущим специалистом может быть либо логопед, либо (на первом подготовительном этапе коррекционной работы или сопровождающим основную коррекционную деятельность) психолог (нейропсихолог). В реальной практической деятельности в качестве ведущих часто рассматриваются оба эти специалиста. В отдельных наиболее сложных или запущенных случаях требуется консультационная помощь учителя-дефектолога. Особенности функциональной организации мозговых систем этих детей требуют и чрезвычайно осторожного подхода к применению медикаментозной терапии в целом. Но при тщательном и продуманном назначении медикаментозных средств они оказываются достаточно эффективными. Поэтому подключение невролога (реже психиатра) возможно и необходимо при условии достаточного знакомства специалиста с проблематикой атипичных вариантов развития.
Прогноз развития и социальной адаптации. Прогноз благоприятен в том случае, когда правильно построен «сценарий» работы (адекватна последовательность подключения специалистов к работе с ребенком), а сама работа начинается относительно рано и создается прочная основа для овладения соответствующими образовательными программами. Очень важным фактором является общий эмоциональный фон.
При неблагоприятном стечении обстоятельств возможна девиация развития по двум направлениям:
1. Нарастание с возрастом проблем, связанных с недостаточностью операциональной стороны мыслительной деятельности, мнестических функций. Утяжеляет ситуацию и недостаточное формирование произвольной регуляции деятельности. Все это обуславливает нарастающее рассогласование между условно-нормативными возрастными параметрами и показателями развития высших форм вербально-логического мышления ребенка, то есть утяжеление состояния вплоть до перехода ребенка в группу смешанного парциального недоразвития. В более тяжелых случаях при отсутствии адекватной помощи, неблагоприятных социальных условиях возможна дальнейшая девиация состояния в сторону социально обусловленных форм тотального недоразвития и формирования «олигофреноподобного» синдрома.
2. Девиация состояния в сторону группы асинхронного развития (различные варианты дисгармоничного развития) нарастание поведенческих реакций вплоть до патохарактерологических, которые вначале носят компенсаторный характер, а в более старшем возрасте приводят к патологическому формированию личности в целом.
4.4. Смешанное парциальное недоразвитие
При данном варианте отклоняющегося развития наблюдается недостаточность как регуляторного, так и когнитивного звеньев психической деятельности. Поскольку это основные компоненты познавательной деятельности, очевидно, что такие дети демонстрируют наибольшую интеллектуальную несостоятельность по сравнению с детьми с другими вариантами этого вида. Структура и выраженность недостаточности базовой структурной организации при этом варианте близки к тотальному недоразвитию, а в случае глубокой недостаточности обоих компонентов этот вариант дизонтогенеза феноменологически выглядит как пограничный с тотальным недоразвитием и в отечественной литературе определяется как «пограничная интеллектуальная недостаточность». Эта категория детей одна из наиболее сложных в дифференциально-диагностическом плане.
Степень и характер недостаточности регуляторного и когнитивного компонентов деятельности могут существенно различаться, и это служит основанием для дальнейшей дифференциации форм данного варианта отклоняющегося развития. Согласно нашей модели, за феноменологические проявления «отвечают» такие компоненты базовой структурной организации, как регуляторные и ментальные структуры. Третий компонент аффективная организация, определяя эмоциональные особенности ребенка, создает дополнительный диапазон различий, за счет чего разнообразие форм возрастает.
Степень и характер недостаточности регуляторного и когнитивного компонентов деятельности могут существенно различаться, и это служит основанием для дальнейшей дифференциации форм данного варианта отклоняющегося развития. Согласно нашей модели, за феноменологические проявления «отвечают» такие компоненты базовой структурной организации, как регуляторные и ментальные структуры. Третий компонент аффективная организация, определяя эмоциональные особенности ребенка, создает дополнительный диапазон различий, за счет чего разнообразие форм возрастает.
Разнообразие феноменологических проявлений обусловило наличие большого количества форм в рамках разных классификационных систем (в первую очередь в рамках клинического подхода), которые можно отнести к этому варианту парциальной несформированности. Попробуем перечислить основные из них:
дисгармонический инфантилизм[34] (Сухарева, 1959, 1965);
осложненный психофизический инфантилизм (Певзнер, 1966);
синдром резидуальной церебрастении с запаздыванием развития школьных навыков (Мнухин, 1968);
астеническая форма психического недоразвития (Мнухин, 1961; Исаев, 1982);
церебрастенические симптомы с запаздыванием развития школьных навыков (Ковалев, 1995);
органический инфантилизм (Л.С. Юсевич, М.И. Ляпидес см. Сухарева, 1965), который дифференцируется на церебральноорганический, церебрально-эндокринный инфантилизм. Г.Е. Сухарева, как и М.С. Певзнер, рассматривает проявления инфантилизма на фоне резидуальной церебральной недостаточности; К.С. Лебединская подразделяет органический инфантилизм на две группы: а) по типу психической неустойчивости; б) по типу психической тормозности (Лебединская, 1980, 1982);
задержка психического развития церебрально-органического генеза (там же).
В рамках классификационного разделения ЗПР церебрально-органического генеза (Лебединский, 1985; Переслени, 1996) к рассматриваемой категории детей могут быть отнесены дети так называемой второй группы. У этих детей негрубые интеллектуальные нарушения (недостаточность мнестической деятельности, словеснологического мышления, недостаточный объем знаний и представлений) выходят на первый план, проявляются более четко по сравнению с нарушениями регуляции деятельности, эмоциональными особенностями.
При общем анализе парциальной недостаточности смешанного типа скорее следует говорить не столько о «первичности-вторичности» регуляторных или интеллектуальных нарушений, сколько о «весовом» соотношении нарушений всех трех базовых компонентов психического развития при наличии той или иной степени резидуально-органического повреждения ЦНС и соматической патологии.
В целом выделить специфичные для этого варианта развития причины, характер, степень тяжести или сроки возникновения церебральных повреждений не представляется возможным. Теоретически церебрально-органический фон предполагает диффузное поражение ЦНС, которое может быть вызвано хроническим воздействием на плод каких-либо неблагоприятных факторов: гипоксии, радиации, дефицита некоторых компонентов питания белка, микронутриентов (йода, железа) и т. д. В литературе есть данные о наличии связи пограничной интеллектуальной недостаточности с перечисленными факторами. Кроме того, к этиологическим факторам относят прием матерью ряда лекарственных препаратов (антиконвульсантов). Клиническое выделение резидуально-органического фона проблематично. Кратковременные или локально действующие повреждающие факторы (внутриутробные инфекции, постнатальные нейроинфекции, асфиксия, родовая травма, гипербилирубинемия), как правило, приводят к специфическим сочетанным повреждениям синдрому двигательных расстройств, нарушениям регуляции отдельных психических процессов и функций и т. д. Однако в анамнезе этих детей можно встретить указания не только на хронические внутриутробные вредности, но и на асфиксию в родах, нейроинфекцию в раннем возрасте, коматозное состояние в связи с острой дыхательной недостаточностью и т. п. Хотя следует отметить, что эти указания встречаются не так уж часто.
Именно в этом случае можно говорить о максимально выраженных признаках неврологического и соматического неблагополучия. Таким образом, нейробиологическая составляющая причин как бы подразделяется на два «уровня» (рис. 4.5). Тяжелые, иногда хронические соматические заболевания вносят свой вклад не только в недостаточность центральной нервной системы (показано толстой серой стрелкой), но и в социальные условия развития (например, в виде естественного в этой ситуации формирования гиперопеки родителей), оказывая вторичное негативное воздействие на формирование аффективной организации ребенка. Недостаточность аффективной организации, в свою очередь, приводит к разнообразным отклонениям аффективно-эмоциональной сферы, снижает мотивационнодеятельностный потенциал ребенка (показано тонкими пунктирными стрелками).
Именно в этом случае можно говорить о максимально выраженных признаках неврологического и соматического неблагополучия. Таким образом, нейробиологическая составляющая причин как бы подразделяется на два «уровня» (рис. 4.5). Тяжелые, иногда хронические соматические заболевания вносят свой вклад не только в недостаточность центральной нервной системы (показано толстой серой стрелкой), но и в социальные условия развития (например, в виде естественного в этой ситуации формирования гиперопеки родителей), оказывая вторичное негативное воздействие на формирование аффективной организации ребенка. Недостаточность аффективной организации, в свою очередь, приводит к разнообразным отклонениям аффективно-эмоциональной сферы, снижает мотивационнодеятельностный потенциал ребенка (показано тонкими пунктирными стрелками).
Помимо этого, хронические соматические заболевания, вполне понятно, напрямую могут влиять на регуляторное обеспечение психической активности, проявляясь в недостаточности регуляторноволевой сферы в целом (показано сплошными стрелками). Все это приводит к снижению энергетического потенциала, уменьшению активности и быстрой истощаемости познавательной, игровой и других видов деятельности.