Рис. 4.5. Основные пути формирования смешанного парциального недоразвития
Кроме того, недостаточность ЦНС будет негативно влиять и на формирование пространственно-функциональной организации мозговых систем, приводя во многих случаях к нарушениям процесса прогрессирующей латерализации и соответственно к недостаточности ментальных структур и к определенной дефицитарности пространственно-временных представлений (на рис. 4.5 изображено в виде толстых пунктирных стрелок). Все это опосредованно приводит к дополнительным осложнениям развития познавательной деятельности.
Таким образом, можно говорить, что все три категории причин (нейробиологическая организация, пространственно-функциональная организация мозговых систем и социальные условия развития) оказываются в сложном взаимодействии при формировании данного типа отклоняющегося развития, фактически действует «все на все» (точечные стрелки на рис. 4.5). Поэтому при данном варианте будут максимально представлены проблемы, связанные как с операциональными характеристиками деятельности работоспособностью, продуктивностью, темповыми характеристиками, пресыщаемостью, так и с недостаточностью регуляторного и когнитивного компонентов деятельности, с истощаемостью в целом.
Дополнительно будет страдать и аффективная организация, поскольку, как уже отмечалось, часто ребенок растет в условиях выраженной гиперопеки. В ряде случаев процесс формирования аффективной организации затруднен и из-за неблагоприятных социальных условий развития (маргинальность семьи, педагогическая запущенность ребенка и т. п.). Все это приводит к недостаточной сформированности мотивационно-личностного компонента развития ребенка. Можно с определенной долей уверенности сказать, что именно эта категория детей обладает низкими компенсаторными, ресурсными возможностями, в том числе и со стороны аффективной организации, вследствие чего адаптация детей в образовательной среде оказывается значительно ограниченной. В этом случае мы считаем максимально эффективным подход Е.Л. Шепко (см. Инденбаум, 2008) к оценке тяжести состояния ребенка через уровень социально-психологической адаптации к образовательным и социальным условиям.
Основные диагнозы других специалистов. Диагнозы других специалистов: «задержка психоречевого развития», «ЗПР церебральноорганического генеза», «специфические задержки развития» (315.0315.9 МКБ-9), «неврозоподобный (астенический) синдром», «специфические расстройства учебных навыков» (F81 МКБ-10), «дизграфия», «дислексия» и т. п. Часто таким детям уже в дошкольном возрасте может быть ошибочно поставлен диагноз «легкая умственная отсталость» (F70 МКБ-10), что определяет весь жизненный путь ребенка и его семьи. Как уже отмечалось, в возрасте старше 910 лет, особенно при сочетании значительной несформированности познавательной деятельности, трудностей регуляции и социального неблагополучия, когда ребенком в семье никто не занимается, вполне правомерно и определение «социально обусловленная умственная отсталость».
Типичные особенности раннего развития детей этой категории, как правило, схожи с обоими описанными выше вариантами парциальной недостаточности и не имеют какой-то специфики по сравнению с ними, хотя и проявляются в более тяжелой форме.
Типичные особенности раннего развития детей этой категории, как правило, схожи с обоими описанными выше вариантами парциальной недостаточности и не имеют какой-то специфики по сравнению с ними, хотя и проявляются в более тяжелой форме.
Часто (до 80 %) имеются указания на перинатальные осложнения: гипотрофия плода, недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, морфо-функциональная незрелость к моменту рождения, обвитие пуповиной, в отдельных случаях отмечается неглубокая недоношенность (максимум 2830 недель)[35].
Характерны тяжелое протекание беременности (угрозы прерывания, гестозы), эндокринные нарушения у матери, тяжелые осложненные роды, недоношенность, задержка внутриутробного развития. Период новорожденности и первый год жизни протекают обычно тяжело часто осложнены воспалительными заболеваниями (пневмониями, отитами и др.).
При неврологическом обследовании на первом году выявляются: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно-гидроцефальный синдром (чаще доброкачественного транзиторного характера), синдромы мышечной гипо-, гипер или дистонии, вегетативной дисфункции. Однако ни один из них не является специфичным для данного варианта развития. Встречаются и такие тяжелые заболевания, как менингоэнцефалит, состояние острой дыхательной недостаточности, тяжелые ЧМТ и др. Характерны судорожные синдромы: фебрильные судороги в первый год и/или не связанные с температурой судорожные приступы с дебютом после 1,52 лет.
Уже на первом году жизни проявляется истощаемость как рефлекторных, так и произвольных реакций. Замечено отставание созревания суточных ритмов (Чутко, Пальчик, Кропотов, 2004).
Часто на первом году жизни ребенку ставится медицинский диагноз: «пре или перинатальная энцефалопатия», который в дальнейшем переходит в «психоорганический синдром». Проявляются множественные косвенные признаки неврологического неблагополучия: фонтанные срыгивания, выраженные проблемы сна, беспокойство и отмечаемое родителями общее неблагополучие ребенка. Ими же отмечаются частые осложненные отитами или даже пневмониями простудные заболевания, которые сопровождались медикаментозной терапией (в основном антибиотиками).
Нередко такой ребенок с трудом принимает твердую пищу (порой до 33,5 года), имеет повышенный порог рвотного рефлекса.
Основные традиционно фиксируемые ступени моторного развития первого года жизни могут не иметь грубых отклонений от нормы и укладываются в так называемую «задержку психомоторного развития». Диапазон сроков, когда ребенок начинает удерживать головку, принимать вертикальную позу, ходить и т. п., достаточно широк: от практической нормы (в легких случаях) до выраженной задержки психомоторного развития.
Произвольные повороты, навыки дотягивания-схватывания предметов, формирование захватывающих поз кисти и пальцев, бимануальной деятельности (одновременные и согласованные движения рук) обычно запаздывают на 12, реже 3 месяца. Сроки моторного развития могут быть патологически ускорены, как и у детей с регуляторной незрелостью, а могут и не соответствовать по темпу формированию средневозрастным показателям (опять же в различном диапазоне выраженности). Последнее типично для детей с пониженным мышечным тонусом. Характерным является не только смещение сроков моторного развития, но и нарушение последовательности формирования моторных навыков (во многих случаях даже пропуск определенных этапов развития). В частности, это касается этапа ползания и сроков возникновения поворотов со спины на живот и самостоятельного присаживания.
При начале ходьбы такой ребенок скорее побежит, нежели медленно пойдет, при этом родители часто вспоминают, что ребенок много падал, ударяясь при этом головой. То есть в данном случае можно говорить и о вторичной травматизации, отягощающей уже имеющиеся проблемы неврологического характера.
Задержка моторного развития становится совершенно очевидной на втором-третьем годах жизни ребенка и далее: существенно запаздывает освоение подъема и спуска по лестнице, бега с отрыванием от земли, прыжков, умения бросать и ловить мяч, катания на велосипеде и т. п. Вследствие задержки развития мелкой моторики дети долго не могут научиться завязывать шнурки, не любят рисовать и т. п.
Внимательные родители уже с первого полугодия жизни могут заметить и отставание в развитии представлений: проблемы с различением разных по качеству и интенсивности раздражений, способностью наблюдать за предметом, искать спрятанные предметы.
Внимательные родители уже с первого полугодия жизни могут заметить и отставание в развитии представлений: проблемы с различением разных по качеству и интенсивности раздражений, способностью наблюдать за предметом, искать спрятанные предметы.
Для детей этой категории характерна выраженная задержка формирования начальных этапов речевого развития. Уже на первом году жизни лепет отличается бедностью и невыразительностью, слабо интонационно окрашен, лепетные слова появляются в возрасте около 1 года (после 14 месяцев), наращивание словаря происходит медленно, фразовая речь возникает ближе к трем годам (в отдельных случаях к 3,54 годам). Как отмечает А.Н. Корнев (2006), для детей старше 10-ти месяцев характерно фрагментарное, нестабильное понимание даже контекстной речи, нестабильное понимание имен (своего, мамы, папы), названий знакомых игрушек. Причем выраженность подобных нарушений варьирует в большом диапазоне: от полного отсутствия реакции до некоторого ограничения понимания. Речь имеет своеобразие не только в плане звукопроизношения, долго сохраняются и проблемы построения фразы, ее грамматического оформления.
При некоторой вариативности речевого развития в целом таких детей отличает пропорциональность развития речи: уровень импрессивной речи соответствует уровню экспрессивной речи. Распространено некоторое отставание развития речи в плане невербальных составляющих интеллекта (хотя отдифференцировать в этом возрасте описываемый вариант парциальной недостаточности от недостаточности вербально-логического компонента познавательной деятельности можно только на основании наличия явных признаков неврологического неблагополучия). Позже на первый план выступают трудности порождения развернутых связанных высказываний, незрелость прагматики речи, стойкие нарушения звукопроизношения.
Следует отметить, что у детей может возникать заикание. Обычно оно появляется на фоне неблагополучного неврологического
статуса: гипертензионно-гидроцефального синдрома, моторной недостаточности, стертой дизартрии (артикулярной диспраксии, по А.Н. Корневу), признаков дисфункции ствола головного мозга. Подобный речевой дефект как правило, возникает в 33,5 года и совпадает с очередным «речевым скачком». Провоцирующими факторами чаще всего являются соматические заболевания. Нарушения ритма речи обычно негрубые, часто в виде запинок, достаточно легко поддающихся коррекции. Возможно и заикание как подражание.
Со второго полугодия жизни можно заметить отставание в развитии игровой деятельности. В целом коммуникативное и игровое поведение обеднено, жестовая речь невыразительна и скудна.
Несколько позже появляются реакции настороженности и страха чужого человека, при этом ранние формы реакции на чужого (крик с разгибанием туловища, прижимание к матери, иногда избегание прямого глазного контакта и т. д.) могут сохраняться значительно дольше обычного (до 23,5 лет).