В раннем возрасте дети отличаются повышенной пугливостью, капризностью. Кризис года начинается с некоторым опозданием, имеет яркие проявления, плавно перетекая в кризис трех лет. В то же время адекватно оценить развитие ребенка в раннем возрасте порой бывает сложно из-за выраженных негативных реакций.
Характерна тяжелая адаптация к детскому саду в возрасте около трех лет (при этом она может и не быть соматически осложненной).
Внешний вид, специфика поведения. Как правило, жалобы, с которыми обращаются родители и педагоги в предшкольный период, касаются «плохой речи», нарушений поведения, невнимательности, нежелания заниматься, плохого усвоения и удержания материала, который связывают и с речевой недостаточностью, и с «плохой памятью». В школе на первый план выходят уже более выраженные трудности обучения.
Часто такой ребенок выглядит «не совсем здоровым». Причем имеется в виду не диспластичность, присущая детям с тотальным недоразвитием. Впечатление физического неблагополучия складывается из особенностей телосложения, нарушений осанки, недостаточного развития мышц, снижения упругости мягких тканей, бледности, пастозности, отечности лица, усиления сосудистого рисунка, синяков под глазами и т. п. Нередко (преимущественно среди мальчиков) наблюдается задержка развития или дисплазия половых органов.
Приведем часто встречающиеся фенотипические варианты внешних особенностей, характерные в основном для детей дошкольного возраста:
Приведем часто встречающиеся фенотипические варианты внешних особенностей, характерные в основном для детей дошкольного возраста:
Невысокий (но не грубо сниженный) уровень физического развития. При этом рост снижен больше, чем вес (ребенок выглядит полноватым). Сниженный тургор тканей («рыхлость»), пастозность, бледность. Лицо отечное, одутловатое, приоткрытый рот, ринолалия. Этот тип ближе всего к описанному русскими педиатрами «лимфатико-гиперпластическому диатезу» или «кальциевому» типу в гомеопатии (calcarea carbonica). Характерно увеличение лимфатических узлов, глоточных и нёбных миндалин.
Низкий вес и рост (но вес снижен более, чем рост, поэтому ребенок выглядит маленьким и очень худым с относительно большой головой), тонкие руки и ноги, нарушение осанки, деформация голеней и стоп (обычно вальгусная). Сероватый цвет лица, усилен сосудистый рисунок черепа, синяки под глазами. Часто сухая шелушащаяся кожа, кариес молочных зубов.
Крупный, но при этом физически слабый. Прохладные кисти и стопы, мраморный рисунок кожи на руках и ногах, низкий тургор тканей (рыхлость), склонный к полноте. Признаки «микроэндокринных» нарушений: нарушения полового созревания (раннее или позднее), специфика распределения жирового слоя, склонность к ожирению, гипертрихоз, склонность к задержке жидкости и т. п.
Г.Е. Сухарева, считая, что ранние повреждения мозга ведут к «нарушениям развития всего организма», особо подчеркивала отставание физического развития. Однако мы наблюдали несколько детей с недоношенностью в анамнезе, неврологическими отклонениями на первом году жизни, которые в возрасте 36 лет демонстрировали среднее гармоничное физическое развитие и минимальные соматические отклонения кариес, гиперплазия лимфоидной ткани, склонность к аллергии и т. п. Фенотипические особенности детей со смешанным парциальным недоразвитием не исчерпываются, разумеется, описанными вариан тами.
Особенности поведения никак не укладываются просто в картину поведения «более младшего ребенка», что в основном характерно для истинной задержки развития и обозначается термином «инфантилизм». Это скорее поведение более младшего ребенка, находящегося в состоянии утомления, плохого физического самочувствия, чем-то расстроенного, раздраженного или плохо выспавшегося.
Дети, как правило, чрезмерно капризны, раздражительны, обидчивы, пугливы, склонны к резким сменам настроения, часто находятся в плохом настроении. Они могут быть как чрезмерно подвижными, возбудимыми и суетливыми, так и медлительными, вялыми, малоподвижными, с замедленными реакциями. В первом случае их реакции обладают живостью и непосредственностью, присущей младшим детям, но при этом им не хватает познавательного интереса. Эти дети моментально и без особых причин впадают в плохое настроение, причем возникает оно легче, чем хорошее. Положительные впечатления зачастую приводят к сильному перевозбуждению, которое внезапно сменяется вялостью, раздражением, плачем, иногда истерикой. Раздражительность, капризность наряду с некоторой подавленностью характерны и для малоподвижных детей.
Отличительной особенностью этих детей является высокая утомляемость и в особенности истощаемость. Довольно часто наблюдается застенчивость, пугливость.
От ожидания, поездки в транспорте, лишения дневного сна, увеличенного перерыва в еде или других нарушений режима дети (даже старшего дошкольного возраста) становятся слишком вялыми или возбужденными, плаксивыми, замкнутыми, негативно настроенными к окружающим, протестными, «просто невыносимыми».
Сама попытка заниматься с ними может вызвать капризы, протесты, жалобы на усталость, головную боль, сильную зевоту. При этом в игре они более выносливы, хотя недостаточно инициативны и гибки.
Характерно повышенное упрямство, «неуживчивость, плохая приспособляемость» (определение Г.Е. Сухаревой).
Поведение детей может приближаться к импульсивному, грубо расторможенному. Иногда бывают выражены и эпилептоидные черты характера (не столько педантичность, сколько упрямство, злобность, негативизм, мстительность, аффективные вспышки).
В ситуации психологического обследования эти дети обычно адекватны в поведении, но быстро устают, теряют интерес к предлагаемым заданиям, на фоне утомления критичность к результатам своей деятельности снижается. В связи с этим в конце более или менее продолжительного обследования они могут начать демонстрировать феномены, как две капли воды похожие на поведенческие особенности детей с тотальным недоразвитием. Это накладывает определенные ограничения как на продолжительность диагностического обследования таких детей, так и на используемые диагностические методики и, безусловно, должно учитываться при анализе результатов. Признаки внешней стигматизации встречаются редко, но имеется специфика рисунка поведения недостаточное понимание ситуации, вязкость, импульсивность, плаксивость, эмоциональная лабильность. Среди особенностей внешнего плана можно отметить моторную неуклюжесть, неловкость, неаккуратность во внешнем виде.
Неврологические и соматические особенности. У детей со смешанным типом парциальной недостаточности наблюдаются значительные неврологические нарушения: выраженные нарушения мышечного тонуса, задержка моторного развития и т. п. Часто возникают аффективно-респираторные приступы, имеющие типичное течение, энурез может наблюдаться вплоть до 57 лет. Неврологами отмечаются ночные страхи, реже фебрильные судороги, тики, заикание, что описывается как неврозоподобный синдром.
Кроме того, в неврологическом статусе отмечаются: недостаточное развитие мышц (даже у полных детей), кроме мышечной гипотонии, может быть негрубая гипертония, паратонии. Часто отмечаются патологические рефлексы, иногда автоматизмы (симметрично или по гемитипу), симптомы вегетативной дисфункции (недостаточное вегетативное обеспечение). Выявляется недостаточное развитие произвольной моторики пропорционально общей и мелкой, негрубые координаторные нарушения (чаще «атаксия конечностей» нарушения координации движений рук), задержка развития произвольной моторики может быть более выражена в тонких движениях рук. Вегетативные симптомы чаще свидетельствуют не столько о недостаточности вегетативного обеспечения деятельности, сколько о напряжении симпатического звена и надсегментарных механизмов регуляции. Чаще, чем в среднем по популяции, наблюдается внутричерепная гипертензия с расширением желудочков мозга. Параклиническими методами могут быть выявлены локальные нарушения активности мозга, эпилептическая активность: на ЭЭГ обнаруживаются признаки дисфункции ствола головного мозга (нижнестволовых мезодиэнцефальных отделов), негрубая задержка формирования коркового ритма.
Отмечаются признаки нарушений мозговой гемодинамики, транзиторное расширение желудочков мозга, внутричерепная гипертензия.
Латеральные предпочтения. Признаки наличия специфики функциональной организации у детей анализируемого типа отклоняющегося развития выражается в большем по сравнению со среднестатистическими показателями количестве левосторонних предпочтений. Это является фактором, осложняющим общий ход развития ребенка.
Темповые характеристики деятельности, работоспособность.
Работоспособность и темп психической деятельности в целом снижены, порой значительно. Наряду с этим, как уже отмечалось, часто наблюдается импульсивность деятельности в целом, в особенности при выборе правильного решения из нескольких вариантов (например, при выполнении методики Прогрессивные Матрицы Равена). Такая импульсивность и нередко сопровождающая ее расторможенность могут быть обусловлены не только утомлением. Но на фоне утомления (даже неярко выраженного) расторможенность и импульсивность (реже тормозимость) усиливаются, становятся преобладающими как в общем рисунке поведения, так и при выполнении предлагаемых заданий.
Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль). Регуляция собственной деятельности и произвольность в двигательной сфере как основа произвольных форм психической деятельности сформированы недостаточно (в разной степени).
Адекватность. В процессе диагностики адекватность ребенка по отношению к самой ситуации и к результатам своей деятельности, нормативная в начале работы, на фоне истощения снижается вплоть до выраженной неадекватности. Таким образом, наблюдается выраженная динамика изменения этого показателя в процессе обследования и в процессе любой деятельности ребенка. Это характерно и для других неспецифических критериев деятельности: критичности и обучаемости.
Критичность. Может быть как достаточной, так и значительно сниженной на фоне выраженного утомления, часто ребенок просто отказывается от выполнения каких-либо заданий. При этом впоследствии ребенок может сожалеть о своем поведении.