Необходимо также проводить разграничения со специфической задержкой речевого развития (несформированностью вербальнологического компонента познавательной деятельности). Чаще всего подобные разграничения необходимы до возраста 5 лет. В дальнейшем эти два близких варианта имеют тенденцию «к расхождению» и подобную дифференциальную диагностику проводить легче.
Следует разграничивать описываемый вариант парциальной недостаточности с вариантом неравномерного задержанного развития (дисгармоническим инфантилизмом), сопряженным с близким к возрастной норме интеллектуальным развитием. Это необходимо делать в ситуации, когда в жалобах родителей на первое место выходят поведенческие нарушения, которые могут маскировать дисгармонический инфантилизм.
Также важно не путать этот вариант парциальной недостаточности с негрубыми вариантами искаженного развития преимущественно аффективно-эмоциональной сферы (особенно с четвертой, а иногда и с третьей группой, по О.С. Никольской). В последних случаях из-за специфических поведенческих нарушений сложно определить истинный уровень сформированности познавательной деятельности, в первую очередь ее регуляторного компонента, что приводит к недооценке интеллектуальных возможностей ребенка и диагностическим ошибкам.
Психологическая коррекция. Из специальных видов помощи следует отметить в первую очередь формирование произвольного компонента деятельности, включая различные варианты психомоторной коррекции, кинезотерапевтическую работу, а лучше всего комплексы лечебной физкультуры. Лишь после этого (если, конечно, позволяет время) можно начать работу по формированию речи (логопедическая коррекция) и формированию пространственно-временных представлений (программа формирования пространственных представлений Семаго Н.Я., 2007): основы развития когниций, познавательной деятельности в целом. Такая нагрузка на ребенка возможна лишь при условии согласованности работы всех специалистов.
В школьном возрасте имеет смысл применять интегрированный вариант коррекционной работы (психологическая и логопедическая коррекция, при необходимости помощь дефектолога, репетиторов). Можно включать в коррекционные технологии и элементы психотерапии, поскольку занятия по всем направлениям, с разными специалистами часто оказываются для ребенка непомерной нагрузкой. В сложных случаях дети, как правило, нуждаются в сопровождении семейного психотерапевта либо психолога.
Образовательной маршрут и комплексное сопровождение ребенка. Определить адекватный образовательный маршрут для этой категории детей так же сложно, как и разграничить с близкими по характеру вариантами отклоняющегося развития. Негативно влияет на ситуацию широко распространенный миф о том, что дети с ЗПР (в том числе и церебрально-органического генеза) в большинстве случаев способны учиться в общеобразовательной школе, особенно с помощью логопедов и дефектологов. Часто при этом даже не уточняется, какая имеется в виду форма ЗПР. Ну, если уж не массовая школа, то по крайней мере школа VII вида, и то желательно лишь на начальной ступени!
При этом забывают, что школа VII вида лицензирована и осуществляет ту же общеобразовательную программу, что и массовая школа.
Но ведь еще К.С. Лебединская, которая строго разделяла различные варианты ЗПР, считала, что «примерно половина этих детей <детей с ЗПР. М.С.> после обучения в начальных классах специальной школы <речь идет о школе VII вида, тогда именовавшейся «школа для детей с ЗПР». М.С.> может быть переведена в IV класс массовой общеобразовательной школы. Остальная же часть учащихся должна продолжать обучение в специальных условиях данных школ» (Лебединская, 1982, с. 7). При этом подразумевалось не только «некоторое увеличение сроков прохождения программы», но и поддерживающая медикаментозная терапия, а также специальные формы и методы обучения[36].
«Диагноз стойкой задержки психического развития церебральноорганического генеза: органического инфантилизма и ЗПР с преимущественно недостаточностью познавательной деятельности служит основным клиническим показанием для направления ребенка в специальную школу» (там же, с. 20). Легко заметить, что в последней цитате речь идет именно о детях, относимых нами к парциальной недостаточности смешанного типа.
«Диагноз стойкой задержки психического развития церебральноорганического генеза: органического инфантилизма и ЗПР с преимущественно недостаточностью познавательной деятельности служит основным клиническим показанием для направления ребенка в специальную школу» (там же, с. 20). Легко заметить, что в последней цитате речь идет именно о детях, относимых нами к парциальной недостаточности смешанного типа.
Также возможно и интегрированное (инклюзивное) обучение в рамках массового образования. Но только если для этого будут созданы все необходимые условия: адаптация программного материала, адекватные формы, методы, технологии, соответствующие возможностям ребенка на любом этапе его развития, в любом возрасте. И что самое главное неукоснительно выполняемое родителями медикаментозное лечение. Другим не менее важным условием должна быть ранняя профессионализация и получение доступной профессии для адекватной социально-трудовой адаптации после окончания школы.
Отметим, что дети с этим вариантом парциальной недостаточности часто нуждаются в организации индивидуального обучения (в первую очередь в рамках школы VII вида).
Следует признать, что для детей с выраженной недостаточностью этого типа (фактически пограничной с тотальным недоразвитием) наиболее адекватным и эффективным будет обучение по программе школы VIII вида хотя бы потому, что, помимо образовательного компонента, эта программа дает профессионально-трудовую подготовку, что обеспечивает достаточную социально-трудовую адаптацию. Этого нет в школе VII вида. Но именно в социально-трудовой адаптации нуждается эта категория детей.
Касаясь особенностей проведения комплекса коррекционных мероприятий, особое внимание следует обратить на работу по повышению общего уровня активности и продуктивной работоспособности, что должно предшествовать началу собственно психолого-педагогической коррекции. Здесь чаще всего необходима помощь не только врача-невропатолога, но и педиатра, гомеопата, назначение неспецифической витаминотерапии, общеукрепляющих и режимных мероприятий, разумная дозировка нагрузок, занятия ЛФК и т. п. Трудно себе представить, что без этих мер, только нагружая ребенка дополнительными коррекционными занятиями, пусть даже в игровой или двигательной форме, мы сможем помочь ему преодолеть имеющиеся трудности (особенно учитывая личностное отношение этих детей к собственной неутешности).
Врачебное сопровождение (педиатра, невролога, психиатра) особенно важно в младшем и среднем дошкольном возрасте. Помимо психолога, в образовательном процессе чрезвычайно важна роль учителя-дефектолога, логопеда, а при неблагоприятной семейной ситуации социального педагога и социального работника. В крайних случаях, когда складывается такая ситуация, что, хотя семья в целом и ориентирована на поддержку и длительную работу с ребенком, но не имеет психических ресурсов для этого, имеются трудности внутрисемейного взаимодействия, необходимо сопровождение семьи семейным психотерапевтом.
Прогноз развития и социальной адаптации. Если все замечания относительно особенностей оказания помощи этой группе детей учтены, а сама работа начата не позднее старшего дошкольного возраста, то в целом прогноз достаточно благоприятен, хотя темпы развития будут невысокими. В противном случае (при позднем обращении к специалистам, недостаточной готовности семьи к оказанию помощи ребенку, неблагоприятной социальной ситуации) вполне возможна девиация развития в сторону тотального недоразвития, часто осложненного личностной дисгармонией и нарушениями поведения[37]. При этом, помимо нарастания проблем обучения, будет резко сужаться сфера интересов ребенка (по сравнению с расширением сферы интересов его сверстников), уплощаться эмоциональные реакции. Велика вероятность формирования на этой почве асоциальных и даже криминальных форм поведения, а также вовлечение такого ребенка (подростка) в различные виды зависимого поведения (алкогольная или токсическая зависимость, употребление психоактивных веществ).
Социальные условия развития могут вносить как положительные, так и отрицательные коррективы в развитие ребенка. В случае неблагоприятных условий, как семейных неполная, малообеспеченная семья, алкоголизм родителей, низкий социальный уровень семьи и т. п., так и образовательных неадекватная программа обучения, плохие отношения в школе и т. п., часто приходится с сожалением констатировать, что ребенку, которого можно было «вытянуть» при интенсивном и относительно раннем (в возрасте 57 лет) вмешательстве, специализированной помощи, приходится выносить такой неблагоприятный вердикт, как «социально обусловленное тотальное недоразвитие».
Социальные условия развития могут вносить как положительные, так и отрицательные коррективы в развитие ребенка. В случае неблагоприятных условий, как семейных неполная, малообеспеченная семья, алкоголизм родителей, низкий социальный уровень семьи и т. п., так и образовательных неадекватная программа обучения, плохие отношения в школе и т. п., часто приходится с сожалением констатировать, что ребенку, которого можно было «вытянуть» при интенсивном и относительно раннем (в возрасте 57 лет) вмешательстве, специализированной помощи, приходится выносить такой неблагоприятный вердикт, как «социально обусловленное тотальное недоразвитие».
Глава 5
Задержанное развитие
5.1. Общие положения
К задержанному развитию мы относим те варианты недостаточного развития, при которых характер, последовательность и этапность формирования всех психических сфер (регуляторно-волевой, когнитивной и аффективно-эмоциональной) в целом соответствуют средненормативным показателям, а темп формирования отстает от условной нормы. При этом социально-психологическая адаптация ребенка в целом не выходит за пределы нормативной.
Таким образом, критерием выделения этого вида отклоняющегося развития является незначительное (по сравнению с тотальным недоразвитием) отставание по темпу формирования всех психических функций и систем, не приводящее к социально-психологической дизадаптации. При этом темп развития постепенно ускоряется (спонтанно или с помощью специалистов), и к рубежу 911 лет ребенок в целом в состоянии догнать своих сверстников, достигнув условной нормы. Однако следует помнить, что квалификация развития как условно-нормативного достаточно жестко привязана к стандартной массовой образовательной программе и возможностям ее усвоения. Речь идет о социально-психологических и образовательных нормативах, требованиях образовательных программ подготовительных групп ДОУ, а затем и начальной школы, действующих в данный исторический момент времени. Именно эти требования определяют анализ психического развития ребенка. Понизится планка педагогических и программных требований «исчезнет» и категория детей «с истинным ЗПР»[38]. Соответственно ужесточение требований к подготовленности детей к регулярному обучению, усложнение характера и структуры образования вызовут расширение этой категории (что мы и наблюдаем в настоящий момент).