Гонококки, попав на слизистую оболочку, постепенно распространяются по ее поверхности (per continuitatem). Они проникают также в лимфатические щели и сосуды, а затем переносятся в отдаленные от места проникновения отделы мочеполового тракта. Такой путь распространения возбудителя подтверждается быстрым развитием аднекситов, очаговым поражением уретральных желез, окруженных густой сетью лимфатических сосудов.
Возможна гематогенная диссеминация с образованием гонококковых метастазов в различных органах. Несомненное значение в происхождении ряда осложнений имеет ретроградный путь заноса возбудителя (проникновение инфекции в полость матки при антиперистальтических движениях, а затем в маточные грубы и в брюшную полость и яичники).
Лабораторная идентификация. Метод световой микроскопии окрашенных (метиленовым синим или по Граму) препаратов выступает широко используемым простым отборочным тестом. Определяются расположенные парами внутри сегментоядерных лейкоцитов кокки бобовидной формы, в слизи, на поверхности эпителия.
В начале клинических проявлений при скудном слизисто-гнойного отделяемом из цервикального канала гонококки обнаруживаются преимущественно на поверхности эпителиальных клеток в виде кокков, реже – тетракокков. В разгаре заболевания при обильном гнойном отделяемом из цервикального канала, внутриклеточные диплококки доминируют. По мере снижения остроты процесса число внутриклеточных гонококков уменьшается и увеличивается их количество на поверхности эпителиальных клеток. Характерным для гонореи является незавершенная фагоцитарная реакция, при которой микроорганизмы находят благоприятные условия для внутриклеточной персистенции. Кроме полинуклеаров, в фагоцитозе принимают участие макрофаги, эпителиальные клетки, а также лимфоциты. Последние обладают миграционным циклом и способствуют генерализации инфекции.
Только три признака вместе: форма (диплококки в форме кофейного зерна), локализация (преимущественно внутри лейкоцитов и на эпителиальных клетках), грам-принадлежность – позволяют предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее.
Под влиянием антибиотиков и других химиопрепаратов а также при хронической гонорее морфология и окраски гонококков могут меняться. Отдельные клетки приобретают различную форму и величину (так называемые формы Аша). Кроме того, в исследуемом материале могут находиться подобные гонококкам грамотрицательные кокки из рода Veillonella. Чувствительность метода микроскопии препаратов отделяемого из цервикального канала 37-50%.
С целью повышения частоты нахождения гонококков в мазках при первичной микроскопии и более надежного выделения чистых культур особенно в случаях вялого, хронического течения заболевания прибегают к методам провокации (искусственного обострения) гонореи, в результате чего в выделениях появляется большее количество гонококков. Основными из этих методов являются: а) химический – смазывание канала шейки матки 2-5% раствором нитрата серебра; б) механическое – введение прямого бужа в уретру на 10 мин, или проведения передней уретроскопии; в) биологический – внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн. микробных тел или пирогенала 25 мкг; г) алиментарный – употребление соленой, острой пищи; д) термический – индуктотермия половых органов; физиологический – взятие мазков во время менструаций. Еще лучше комбинировать несколько методов провокации, например, химический, алиментарный и биологический.
Для снижения вероятности ложных результатов рекомендуют проведение повторной микроскопии.
Культуральный метод для видовой идентификации гонококка, позволяющего выделить чистую культуру микроорганизма и идентифицировать ее по морфологическим и биохимическим признакам. Ответ по результатам посева выдается через 5 дней после взятия пробы.
В процессе роста гонококки вырабатывают фермент – цитохромную оксидазу. Колонии гонококка окрашиваются в розовый, а затем в красный цвет и черный цвет уже через несколько минут после воздействия диметилпарафенилендиамина. Окраска происходит даже в тех случаях, когда колонии гонококка находятся под колониями других микроорганизмов.
Гонококковые колонии всегда оксидазоположительные, но оксидазоположительными могут быть и другие бактерии, вырабатывающие в процессе своей жизнедеятельности цитохромную оксидазу, например, непатогенные нейсерии. Поэтому такие колонии микроорганизмов обязательно нужно исследовать при окраске по модифицированному способу Грама. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae (ауксотипы), нуждаются в дополнительных веществах при культивировании на питательных средах.
Чувствительность метода в большой степени зависит от качества взятия образца, транспортировки проб и условий культивирования и при однократном посеве может не достигать 40%. При этом в России однократный отрицательный ответ при микроскопии и посеве нередко служит основанием для выдачи окончательного отрицательного ответа.
Иммунологические методы. Метод прямой иммунофлюоресценции пригоден для дифференцирования гонококков в культуре и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения. Иммуноферментный анализ не обладает большой информативностью. Серологические методы диагностики гонореи не позволяют различить перенесенную и текущую инфекцию. Перекрестнореагирующие антитела к Neisseria meningitidis служат причиной ложноположительных результатов. Поэтому серодиагностике свойственна очень низкая предсказательная ценность отрицательного результата.
МАНК имеют преимущества перед культуральными и микроскопическими методами: более высокая чувствительность как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении инфекции у женщин, возможность использования образцов, полученных неинвазивным путем, быстрота и автоматизация процесса диагностики. Доказана его эффективность для одновременной детекции гонококков и хламидий. Они направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК гонококков с использованием тест-систем, разрешенных к применению в России, но пока не определены порядок их проведения и требования к выполнению исследований. Тем не менее, МАНК, используемые для диагностики гонококковой инфекции, имеют некоторые существенные ограничения, например, более высокую стоимость, риск контаминации и ингибирования, в большинстве случаев неоптимальную специфичность и, что, наиболее важно, отсутствие возможности получения данных об антибиотикорезистентности микроорганизма. Ложноотрицательный результат дают штаммы с продукцией β-лактамаз. Описаны случаи ложноположительного результата при тестировании образцов, содержащих N. Subflava. Для исключения ложноотрицательных результатов из-за присутствия в материале ингибиторов амплификации требуется постановка контролей. Положительный результат теста в экстрагенитальном материале при низком уровне заболеваемости гонореей на территории требует подтверждения другим методом.
В настоящее время в Российской Федерации, не рекомендовано использовать МАНК как единственный метод диагностики гонококковой инфекции.
Лабораторные критерии диагноза гонореи, принятые Европейским союзом (2002), включают обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в мазках, выделение N. gonorrhoeae культуральным методом, определение антигена или нуклеиновой кислоты N. gonorrhoeae.
Получение клинического образца.
Перед взятием материала из уретры больная не должна мочиться в течение 4-5 ч, не употреблять антимикробные препараты и дезинфицирующие растворы. Наружное отверстие уретры сначала протирают стерильным ватным тампоном, смоченным 0,85% раствором хлорида натрия, затем сухим тампоном. Мазки изготавливают из материала, взятого путем соскоба со слизистой уретры бактериологической петлей или ложечкой Фолькмана. При незначительных выделениях необходимо сделать предварительный массаж уретры.
Шейку матки сначала протирают сухим стерильным ватным тампоном для удаления слизистой пробки. Выделения из канала шейки матки берут бактериологической петлей или пинцетом.
Материал из дистального отдела прямой кишки берут с помощью ложечки Фолькмана слепым методом ", т.е. без какой-либо подготовки больного, или с помощью ректоскопа или ректального зеркала. В этом случае изучаемый материал забирают непосредственно из видимого места поражения.
Принимая во внимание высокую чувствительность гонококков к колебаниям температуры, исследуемые материалы доставляют в лабораторию в специальных термосах или сумках с грелкой.
Особенности иммунологического статуса. У человека нет врожденного иммунитета к гонококкам. Нет и приобретенного иммунитета у лиц, переболевших гонореей, поэтому возможно повторное заражение. Тем не менее, в организме больных гонореей происходят иммунологические нарушения. Они более выражены при хронической гонорее по сравнению со свежей. Прежде всего происходит угнетение неспецифических факторов естественного иммунитета, выражающееся в снижении бактерицидной активности сыворотки, в уменьшении содержания лизоцима, комплемента и др. На 5-7-й день болезни появляются противогонококковые антитела (комплемент- связывающие, агглютинины, опсонины, преципитины и др., относящиеся к классу Ig G), титр которых постепенно нарастает и достигает максимального уровня на 14-й день, а затем количество их быстро падает и спустя 6 месяцев они полностью исчезают. Антитела, относящиеся в основном к классу Ig G и в меньшей степени к Ig А и Ig М, обнаружены в отделяемом уретры и шеечном секрете. Однако образовавшиеся антитела не могут предупредить повторное заражение и возникновение осложнений.
Чувствительность к антибиотикам. Используют пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.
1.3.Trichomonas vaginalis
Морфология и физиология. Клетки паразитов имеют грушевидную форму, длина их составляет 20-36 мкм. На переднем конце расположены 4 жгутика, отходящих от базальных зерен. Через всю цитоплазму, от области базальных зерен до конца клетки, проходит опорная эластичная нить (аксостиль). Ядро сферической формы расположено в передней части клетки. У основания имеется щелевидное углубление («жгутиковый карман»), через которое происходит захват пищи (бактерий) посредством фагоцитоза, возможно осмотическое питание. В цитоплазме иногда видны пищевые вакуоли, содержащие бактерии. Отдельные виды трихомонад отличаются также друг от друга строением ундулирующей мембраны. Размножаются трихомонады агамно, продольным делением. Быстро перемещающиеся при помощи жгутиков и ундулирующей мембраны. Стадия цисты отсутствует. Хорошо растут на питательных средах в присутствии бактерий, которыми питаются. Разработаны среды для выращивания безбактериальных культур трихомонад, что позволило изучить антигенные свойства и вирулентность различных штаммов. Отдельные виды трихомонад различаются серологически.
Патогенез и иммунитет. Т. vaginalis вызывает воспалительный процесс во влагалище, шейке матки, уретре и других органах (трихомоноз). Нередко отмечается бессимптомное носительство паразита. Повторные заболевания трихомонозом свидетельствуют об отсутствии иммунитета.
Факторы патогенности: адгезия к эпителиальным клеткам и выделение цистеинпротеиназ.
Краткая эпидемиологическая характеристика. Публикуемые данные по распространенности урогенитального трихомониаза в различных популяциях варьируются в широких пределах, от 1% до 60%. Кроме того, у 10–80% женщин болезнь протекает бессимптомно или малосимптомно, а клиническая картина часто неспецифична. Т. vaginalis, передается преимущественно половым путем, т.е. является венерическим заболеванием. В редких случаях (при антисанитарных условиях) заражение происходит через постельное белье. Во внешней среде паразиты быстро погибают, а в моче больной сохраняются до 24 ч. Инкубационны период – 7—10 дней, иногда 1 мес. Специфическая профилактика отсутствует.
Возраст заболевших женщин отличен от такового среди больных хламидийной и гонококковой инфекцией: если для хламидийной и, в меньшей степени, гонококковой инфекций пик заболеваемости составляет 15-25 лет, то в случае трихомонадной инфекции он приходится на более поздний возраст – 40-50 лет, что необходимо учитывать при скрининге. Причём случаи инфицирования женщин фиксируются в 4 раза чаще, чем мужчин.
Лабораторная идентификация. Согласно рекомендациям ВОЗ, используются микроскопический и культуральный методы (см.таб.2).
Таблица 2
Характеристика методов микроскопической и культуральной диагностики урогенитального трихомоноза
Микроскопия
нативного
препарата
При увеличении микроскопа х100, затем х400.
Трихомонады в виде грушевидных подвижных клеток.
При увеличении х400 видны жгутики.
Большое количество полиморфноядерных
лейкоцитов (при увеличении х100).
Микроскопия
препарата,
окрашенного
метиленовым
синим
При увеличении микроскопа х1000.
Наличие большого количества лейкоцитов и трихомонад подтверждает диагноз.
Культуральная
диагностика
Сбор содержимого уретры или влагалища в пробирки с питательной средой. Посев на среду должен проводиться в момент взятия материала.
Посев при +35-37°C 24-72 часа.
Микроскопическое исследование «нативного» препарата является наиболее доступным методом микробиологической диагностики трихомониаза. При этом принципиально важно проводить исследование непосредственно после взятия образца (в пределах 10–20 минут), во избежание снижения или потери подвижности возбудителем. В исключительных случаях для транспортировки препарат следует поместить в атмосферу «влажной камеры» в чашку Петри с увлажненной фильтровальной бумагой и немедленно, не допуская охлаждения, доставить в лабораторию.
Процедура исследования заключается в том, что на предметном стекле смешивают каплю теплого стерильного физиологического раствора с образцом и, накрыв покровным стеклом, немедленно исследуют с помощью обычного светового, фазово-контрастного или темнопольного микроскопа. В препарате выявляют трихомонады по их характерной подвижности,
которую важно не спутать с подвижностью иного рода. Поэтому метод пригоден для выявления только активно подвижных трихомонад. При выполнении последнего условия специфичность метода приближается к 100 %, а при попытках идентификации малоподвижных или неподвижных трихомонад резко возрастает количество ложноположительных результатов. С помощью микроскопического исследования нативного препарата удается выявить от 6 % до 82 % больных трихомониазом. Чувствительность метода во многом зависит от количества возбудителя в образце. Так, если концентрация возбудителя ниже 10*4 организмов/мл, тест его не выявляет. Кроме того, показано, что из первоначально положительных в этом тесте образцов