б) иммунные комплексы антиген + антитело.
Они вызывают аутоиммунное воспаление гражданскую войну внутри отдельно взятого организма. Наша тема, ревматологическая.
С чего начинается воспаление? И как вообще разворачивается воспалительная история?
Воспаление возникает в ответ на альтерацию повреждение или действие патогенного раздражителя.
Организм пытается устранить продукты и агенты повреждения посредством экссудации выхода жидкости и клеток крови из сосудов в ткани и органы, отека.
Следующая стадия воспаления восстановление в зоне повреждения, этап пролиферации это размножение клеток и разрастание тканей.
С помощью новых клеток и тканей происходит репарация восстановление целостности ткани.
Это счастливый конец истории о воспалении, которое спасло организм хозяина.
К сожалению, у воспалительной истории может быть другое продолжение. Управление воспалением теряется. Медиаторы воспаления начинают править бал:
гистамин;
серотонин;
цитокины брадикинин, калликреин, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли;
система свертывания крови при воспалении происходит сгущение крови;
системы комплемента;
лейкоциты, Т- и В-лимфоциты;
макрофаги.
Я уверена, среди них вы нашли как минимум парочку старых знакомых.
Активация иммунных процессов запущена, никто ее не тормозит. Это и есть аутоиммунное заболевание.
По продолжительности воспаление можно разделить на виды:
острое длится несколько минут или часов;
подострое несколько дней или недель;
хроническое от нескольких месяцев до пожизненного с периодами ремиссии и обострения.
Зачем я рассказываю об этом?
Чем дольше вы терпите боль, тем больше вероятность, что воспалительный процесс станет хроническим, а значит пожизненным.
По локализации воспаления можно разделить на следующие:
местное распространяется на ограниченный участок ткани или какой-либо орган;
системное распространяется на весь организм. Ревматология как раз о системном воспалении.
Что мы увидим в анализах при воспалении:
увеличение скорости оседания эритроцитов СОЭ;
увеличение лейкоцитов и нейтрофилов если воспаление бактериальное;
снижение лейкоцитов и повышение лимфоцитов если воспаление вирусное.
Что же делать с этим зверем с воспалением? Об этом поговорим в следующей истории.
История 2
Семь бед один ответ
Болит коленка спасу нет, док! Двухметровый крупный мужчина еле помещается на больничной койке, которая здорово провисла под ним.
Лишнего веса у него нет. Просто большой, широкоплечий.
Я терпел-терпел И когда не смог дойти до машины, решил сдаться.
Это вы молодец, что решили. Владимир Сергеевич, а давно болит?
Да вот третью неделю. Еще и опухать, зараза, стала.
Три недели это много или мало? По меркам ревматолога совсем чуть-чуть. А для человека с ежедневными болями это двадцать один день без сна. Много. Долго. Достаточно для того, чтобы сдаться.
Руководить я и из дома могу. Да только думать ни о чем, кроме этой коленки проклятой, не могу. Спать не могу. Злой стал, как черт. С утра на дочку наорал. Вот, разводит руками, здоровый дяденька на десятилетнюю девочку.
А с чего все началось? Резко заболело? Травма, может, была? начинаю я диагностический поиск.
Моноартрит у молодого пациента-мужчины. В голове версии реактивный артрит? Подагра? Посттравматический артрит?
Вы знаете, началось действительно резко. Утром проснулся и с трудом встал на ногу. Но разошелся минут за пятнадцать и забыл. До следующего утра.
А что было накануне? Того самого дня? Катаральных симптомов не было: сопли, кашель, температура? Кишечные инфекции с рвотой, диареей? Или, может, урологические проблемы?
Докладываю по порядку. Никаких ОРВИ не было последние полгода. По урологии тоже чисто. Мы с женой второго ребенка планируем, я только от уролога-андролога вернулся. Меня там ух-х-х! всего проверили, аж искры из глаз, смеется и закатывает глаза к потолку.
Я себе в блокнотике ставлю прочерки против возможных причин артрита.
А может, какие-то пищевые разнообразия и нагрузки? Застолье? Алкогольные возлияния? Это я в голове держу подагрический приступ.
Да мы ж на ПП, доктор. Планирование ребенка дело серьезное. Жена так считает. Владимир Сергеевич делает очень серьезное лицо и после закатывает глаза к потолку. Алкоголя месяца два как не было.
Еще один прочерк в блокнотике.
А ПП в вашем исполнении это как? Белковая диета? Ограничение калорий?
Ой нет, у нас средиземноморская диета. И для холестерина полезная, и вкусная. Я доволен. На куриных грудках я б долго не продержался.
И снова промах. На белковой диете был бы вероятен дебют подагры.
А накануне Встреча с партнерами была. Но не в ресторане, нет. Я не любитель живот наедать на переговорах. Ну и ПП у нас. А, я ж говорил, простите, смеется он. Смеются мужички на соседних койках. Смеюсь я.
Вы перестанете смеяться, когда Наташка мне контейнеры свои притащит. Облизываться будете и просить поделиться. Это он соседям по палате. Короче, у нас поединок был. На футбольном поле. Вспомнил былое. Тряхнул, так сказать. Стариной.
Ага! Вот это интересно.
То есть была нагрузка. После большого перерыва?
Да, я год мяч не гонял. Но помнят ноги. Разбили мы в пух и прах проклятых конкурентов. Разбили!
Помечаю себе в блокнотик пункт «физ. нагрузка накануне».
А вы что, думаете, я себе там связки все порвал, да? заглядывает ко мне через плечо Владимир Сергеевич.
Пока это одна из версий. С утра сдаем анализы. И вы мне покажите ваш архив, что вы там с урологом обследовали, ладно?
А вот, пожалуйста, доктор. Том первый и том второй. Пациент передает мне две папочки.
Действительно, никаких инфекций не обнаружено. Воспалительных изменений нет. Даже биохимия развернутая. И там все хорошо.
Даже мочевая кислота. Что особенно ценно. Нормальный уровень мочевой кислоты на фоне приступа подагры может сбить с толку. Вся мочевая кислота там в суставе.
А у нас для сравнения готовенький показатель на фоне полного здоровья.
Итак, версия с постнагрузочным артритом самая вероятная. А может, даже и посттравматическим.
Рентген сустава на зависть всему отделению.
Давненько я норму не описывала, удивлена рентгенолог. Любуется снимком. А я себе сфотографирую для архива курсантам показывать.
На УЗИ жидкость в суставе и околосуставной сумке. Отек синовиальной оболочки она выстилает сустав изнутри. Связки целые. Мениски тоже. О чем радостно сообщаю пациенту.
Елена Александровна, и что с этим делать?
У нас воспаление в суставе. После нагрузки. Нагрузки убрать. Воспаление снимать.
Готов исполнять, Елен Санна, чувствуется отставной военный в моем бравом пациенте.
В листе назначения моего пациента один препарат.
А Елен Санна Лечение-то где?
Это и есть лечение.
Один препарат? Может, у вас чего в больнице нет? Так вы мне только шепните я и себе куплю, и отделению гуманитарную помощь организую.
Владимир Сергеевич, вы меня не так поняли. Я, конечно, не против гуманитарной помощи, но это все, что вам нужно.
Как все? У меня сустав болит это раз. Припухший это два. Он более теплый на ощупь это три. Я с утра, пока не расхожусь, хромаю это четыре. И на все про все одна таблетка?
Именно так.
Елен Санна, ну, может, физио там компрессы Я вот дома коленку прогревал этим, как его домашним аппаратом. Маман поделилась.
А вот как раз этого не надо было. И впредь не надо.
Ну делать-то что-то надо?
Надо. Снимать воспаление в суставе. Я стою на своем.
Ну да, вашей этой таблеткой. Я посмотрел, она рублей двести стоит. Точно ничего лучше нет? А еще, мне сказали, жидкость из сустава можно откачивать?
Можно откачивать. Но не нужно. Во-первых, ее не настолько много. Во-вторых, жидкость в суставе, припухание в области колена это тоже проявление воспаления. Погасим воспаление уйдет отек.
А то, что колено теплое и я хромаю?
И это тоже проявление воспаления.
Елена Александровна, у вас семь бед один ответ. Так разве бывает?
В случае с воспалением бывает именно так. Rubor tumor rubor color functio lesa.
А? Что-то я не понял. Мы дьявола будем вызывать?
Палата грохнула дружным смехом. В чувстве юмора моему пациенту не откажешь.
Я о том, что боль, отек, покраснение, повышение температуры и хромота это все проявления одной проблемы. Проявления воспаления.
А вот покраснения у меня не было, непорядок.
А вы еще погрейте сустав денечка три, и будет у вас покраснение.
Почему, Елен Санна? Маман мне хвалила аппаратик. Ей его из Чехии привезли. Из Карловых Вар.
Мы с вами уже договорились, что воспаление это отек. Отек это жидкость. Так?
Да, Елен Санна. Это я усвоил.
А что происходит с жидкостью при нагревании? Я стараюсь, чтобы упорный пациент сам сделал выводы и ответил на свой же вопрос.
Она увеличивается в объеме? А-а-а-а Черт, а ведь это физика, седьмой класс. Вот вы голова, Елен Санна. Я понял, понял. Не грею и у матушки аппарат изыму. А то у нее тоже коленки болят.
Отлично, мы договорились?
Только Елен Санна, а можно мне не таблетки, а капельницы? С тем же самым препаратом.
Тут, честно говоря, упираться я не стала. Пациент оформлен в круглосуточный стационар. И хотя подборка внутривенных противовоспалительных препаратов гораздо беднее по выбору, чем таблетированные формы, я нашла выход из ситуации. Капельница так капельница.
Мы расстались, довольные друг другом. Так я думала.
Елен Санна, а можете меня отпустить на полдня? Мне надо отлучиться. Мой большой пациент переминается с ноги на ногу и прячет глаза.
Владимир Сергеевич, только договариваемся. В драки не вступать, алкоголь не употреблять, в другие медучреждения не обращаться, скорую не вызывать.
Елен Санна, ну я мухой, да?
Через два часа муха вернулась с МРТ коленного сустава в лапках.
Владимир Сергеевич, а перевожу я взгляд с заключения на виноватую муху.
Елен Санна, ну не удержался. Боялся, вдруг я связки порвал. У товарища такое было. Так три операции у него! И хромает до сих пор.
Смотрю заключение. Сюрпризов нет, с УЗИ совпадение на все сто. Так даже не интересно. Никакой интриги.
Кроме одного вопроса не нагорит ли нам от страховой.
Не-не, я по блату, меня даже не регистрировали нигде, читает мои мысли Владимир Сергеевич. Я сдаюсь, доктор. Выполняю ваши рекомендации дальше. Я вот пробежался до МРТ и наколенник надел, как вы сказали, ногу разгрузил. Правильно же?
Киваю. Все верно.
Через три дня мы договорились с пациентом продолжать лечение амбулаторно. С капельниц перешли на противовоспалительную терапию в таблетках. Через три недели терапии (да-да, три недели) сделали контрольное УЗИ. Сустав пришел в норму. Абсолютную.
Оставалось самое сложное.
Договориться с пациентом о постепенном возвращении нагрузок, без фанатизма. Введении правильных нагрузок, для укрепления мышц. Тут помогла супруга. Та, которая с ПП.
Реабилитация прошла без сучка и задоринки. Под четким руководством беременной супруги Владимира Сергеевича.
В бассейн они ходили вместе. Она на аквааэробику для беременных, а он наяривал сотни метров по бассейну. Брассом-кролем, брассом-кролем. Вот так.
Глава 3
Диагноз впервые. Не хочу лечиться!
Однажды вам выдают приговор. Говорят, что вы больны. Больны навсегда. Идите, несите этот приговор. Всю жизнь. Сколько там ее у вас осталось.
Приговор обжалованию не подлежит.
И вы выходите одни в этот огромный мир. И не можете вдохнуть. От боли. От ужаса. От тяжести этой плиты с надписью «диагноз».
Первая мысль в вашей голове не может быть! Это ошибка. Это глупый врач. Это неправильные пчелы, и они делают неправильный мед. Вы найдете другого врача, и он скажет вам правду. Читаем то, что вы хотите услышать.
Если следующим окажется врач традиционной медицины, он скажет примерно то же самое. А если нет?
Адепты нетрадиционного питания, кровопускания и эманаций примут несчастного в свои сети с распростертыми объятиями. И скажут ему то, что он хочет слышать.
Что болезнь излечима. Что нужно поменять питание / проработать обиды / поставить пиявок, и все! Все! Чудо случится, болезни не станет.
Куда идет несчастный путник, который напуган плитой диагноза? Туда ли, где ему говорят, что лечение пожизненное, а диагноз навсегда?
Увы, чаще он идет в сети обманщиков, которые говорят, что спасут. Спасут несчастного. Медицина не может, а они могут.
И пациент начинает терять. Терять деньги. Терять в весе. И главное терять время.
Невероятно важно найти в начале заболевания своего врача. Врача, который завоюет доверие пациента. Даст ему надежду. Врача, который скажет главное.
Что, например?
Я твой врач. Я могу облегчить твою ношу. Я могу ослабить тиски страха. Давай посмотрим, может, эта плита не такая уж и тяжелая. Да, она диктует тебе новые правила.
Представь, ты прилетел на другую планету. Там другая сила тяжести. Поэтому твои шаги будут медленнее. Поднимать ногу придется с усилием. А чтобы прыгнуть, нужно задействовать все резервы организма.
Да, на этой планете атмосфера не очень дружелюбная. Надо носить скафандр защищать себя от перегрузок.
Еще нужно контролировать состояние организма и раз в квартал являться на проверку к космическому врачу.
Да, и надо пить таблетки. И таблетки это не яд и не страшная химия.
Вот, знакомься. Это метотрексат. Он подает кислород в твой скафандр.
А это преднизолон. Он защищает от сверхвысоких температур, которые могут испепелить тебя на этой чужой планете.
Посмотри в лицо своему страху. Чего ты боишься? Неизвестности?
Давай я расскажу, что с тобой происходит. Какие ядовитые зубастые существа могут поджидать тебя в этих космических джунглях. И как от них защитить себя.
Ты будешь знать врагов в лицо. Ты поймешь, как держать ситуацию под контролем.
Ты главный. Ты сильнее. Потому что ты вооружен знанием. Потому что ты знаешь правила и играешь по правилам.
Я буду неподалеку. Буду нужна заходи в космическую больницу. Проверим твой скафандр.
Эту главу очень хочется закончить тостом: «Так пусть же каждый страждущий найдет своего врача!»
История 3
Убедить нельзя отпустить
Слушай, а ведь она не пьет таблетки!
Что?! непонимающе смотрит на меня супруг.
Мы смотрим с ним сериал. В кои-то веки. Вдвоем.
Герой сериала, тонкий психолог, провоцируя клиентов, раскрывает их боли. Указывает на истинные причины их мучений. И тут я вспоминаю свою пациентку с ее болями. Отнюдь не душевными.
Несколько дней назад я поставила ей «наш» ревматологический диагноз. После долгого обследования. И даже дообследования. Ситуация и впрямь была сложная и не классическая.
Представьте, у вас стал неметь палец. Ну или появилась странная сыпь. И лет вам совсем немного. Жить и жить. Работать и летать. А тут вам без объявления войны доктор, которого вы видите второй (первый, третий) раз в своей жизни, говорит: «Вы больны неизлечимой болезнью».
Он говорит «хронической». Но слышится это именно так неизлечимой. Ее, эту болезнь, надо лечить всю жизнь. Вот вам препараты. Этот, вот этот и вот тот. Самому не отменять. А то труба! Станет хуже.
Любой человек, впервые получивший такую информацию, проходит через известные всем стадии.
ГНЕВ. Да что вы вообще понимаете? У меня просто онемел палец!
ОТРИЦАНИЕ. Не может быть этого. Это просто сдавленный нерв. им лишь бы лечить, этим докторам!
ТОРГ. Доктор, а можно дозу поменьше? И без гормонов, ладно?
ДЕПРЕССИЯ. Все, я лучше умру И так я уже болен на всю свою жизнь.
ПРИНЯТИЕ. Что пить? Как пить? После еды или до?
Знаете, что самое страшное? То, от чего хочется волосы рвать? И выть в голос? То, что к стадии принятия можно прийти слишком поздно.