II. Декомпенсированный (обратимый). Потеря крови 13001800 мл (2545%).
Объективно: тахикардия до 140/мин. А/Д ниже 100 мм рт. ст., снижено пульсовое давление. Одышка в покое. Акроцианоз. Холодный пот. Диурез меньше 20 мл/час.
III. Необратимый. Потеря крови 20002500 мл.
Объективно: гипотензия более 12 час., тахикардия свыше 140/мин., систолическое А/Д ниже 60 мм /рт. ст. или 0, олигоанурия, сознание отсутствует.
Лечение
Остановка кровотечения (гемостаз)
Катетеризация магистральной вены.
Струйное или капельное введение кровезаменителей: ГЭК, реополиглюкин, желатиноль, модежель, др.
Свежезамороженная плазма. Альбумин или протеин.
При компенсированном шоке общий объём инфузии 200250% кровопотери соотношение солевых растворов к коллоидным 1:1. (подогретые растворы (30°-35° Ц.) ГЭК 1,5 л/сут. натрия хлорид 77,5% 150200 мл 6 мл/кг); плазму переливают струйно, в центральную вену и с подогревом до 30 °С, после каждого бонуса плазмы вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида для нейтрализации цитрата натрия). Эритроцитарная масса, разведенная в соотношении 1:1 изотоническим раствором натрия
При декомпенсированном шоке общий объём инфузии составляет 250- 300% окончательно установленного объема кровопотери. 11,5 л свежезамороженной плазмы (СЗП) +600 мл эритроцитарной массы. Соотношение солевых растворов к коллоидным 1:2
Преднизолон 90120 мг или гидрокортизон 0,71,5 г (противопоказан при желудочном кровотечении).
Контроль диуреза: не менее 5060 мл/час.
фуросемид- 1020 мг в/в на каждый литр переливаемой жидкости
Допамин после восполнения ОЦК через перфузор
бикарбонат натрия 4% в/в капельно 2 мл/кг
При аритмии лидокаин 0,10,2 г в/в.
Антибиотики широкого спектра для профилактики инфекции.
Сердечные гликозиды противопоказаны при АВ блокаде всех степеней, экстрасистолии.
Травматический шок
это критическое состояние организма, угрожающее жизни, возникшее в результате нарушения функционирования внутренних органов из-за воздействия разнообразных повреждающих факторов (встречается в боевых условиях, при землятресениях, пожарах и др.). Классификация: первичный (ранний), развивается сразу после травмы (реакция на травму); вторичный (поздний), развивается через 424 часа после травмы и может быть следствием дополнительных повреждений (транспортировка, операция и др.)
Этиология
Тяжелая травма
Механизм
В основе травматического шока лежит гиповолемия, усугубляющаяся специфическим воздействием повреждающего фактора.
При краш-синдроме:
Болевая импульсация вследствие сдавления мягких тканей вызывает нервно-психический стресс, образование миоглобина из разрушенных мышечных тканей и миоглобиновый токсикоз, приводящий к острой почечной недостаточности вследствие закупорки извитых канальцев почек, возникает олиго-анурия, развивается ДВС-синдром.
При ожоговом шоке
Развивается при глубоком поражении кожи S=1015%, при поверхностных S=3035%. Последовательно возникают: нервно-психический стресс из-за боли, плазмопотеря с обожженной поверхности кожи, ожоговая токсемия, «шоковая почка», метаболический ацидоз, гипоксия, ДВС-синдром.
Клиника
Эректильная фаза. (от нескольких минут до 2 час. при ожоговом шоке).
Характерно возбуждение, испуг, тревога, в редких случаях эйфория. Пострадавший ведет себя беспокойно (страх смерти), кричит, стонет, жалуется на боль, мечется, требует немедленной помощи или, напротив, отказывается от осмотра. Объективно: зрачки расширены, глаза блестят, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, покрытые липким потом (без запаха), иногда с «гусиной кожей» (пилоэрекция) наблюдается тахикардия, тахипноэ, А/Д в норме или слегка повышено (!) при отсутствии кровопотери. Кожные покровы бледные, цианоза нет.
Торпидная фаза.
Пострадавший перестает метаться и просить помощи, на манипуляции в области раны не реагирует. При ожоговом шоке беспокоит сильная жажда, тошнота, могут быть эпизоды рвоты (является неблагоприятным прогностическим признаком), губы запекшиеся сухие, язык сильно обложен. Характерна психическая заторможенность, голос слабый, на вопросы не отвечает, гиподинамия, черты лица заострены, глаза тусклые, зрачки расширены, взгляд невыразителен, кожные покровы сухие, с землистым оттенком (цианоз), тургор кожи снижен. Температура тела понижена или нормальна, тахикардия, постепенно переходящая в брадикардию, пульс нитевидный (чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок), тахипноэ (синдром «шокового легкого»), А/Д снижено, могут быть судороги; анурия или олигурия, моча концентрированная темная (синдром «шоковой почки»), также нарушается функция печени.
Диагностика
См. выше клинико-лабораторные показатели
Лечение
Реанимационные мероприятия при необходимости
Согревание (укутать одеялом), если нет травмы живота, головы или шеи можно давать пить подсоленную воду (регидрон, физиологический раствор).
Обезболивающие: закись азота, анальгин, аспирин, кеторалак.
Наркотические анальгетики: промедол, трамадол, бутарфанол (морадол, стадол), нальбуфин (нубаин)
Инфузионная терапия: в/в струйно реополиглюкин, физиологический р-р, гидрокарбонат натрия в общем объеме 60 мл/кг массы.
Асептическая повязка.
Иммобилизация переломов.
Диазепам 0,5% -1-2 мл парентерально (при судорогах)
При отсутствии противопоказаний строфантин 0,05%-0,51,0 в 20 мл физиологического раствора
Рациональная укладка на носилки и транспортировка
В стационаре лечение проводится аналогично геморрагическому шоку (см. выше).
Септический шок
это критическое состояние организма, угрожающее жизни, возникающее на фоне инфицирования (гнойного очага) и сниженного иммунитета.
Этиология
Бактериальная инфекция.
Механизм
Наличие инфекции (чаще грамотрицательной) вызывает образование высокомолекулярного эндотоксина, происходит стимуляция надпочечников с выбросом катехоламинов и вазоконстрикцией с ишемией внутренних органов. Развивается миокардиодистрофия или даже коронарная недостаточность. Происходит мультиорганное нарушение микроциркуляции (ДВС-синдром) с формированием «шокового лёгкого» (см.), печёночной, почечной недостаточности (тубулярный некроз); повреждением поджелудочной железы (панкреонекроз). Повышается проницаемость сосудистой стенки, нарушается водно-электролитный баланс, снижается А/Д, нарастает метаболический ацидоз и вторичный иммунодефицит.
Клиника
Изменяется психика (беспокойство или безразличие). Характерны мышечные боли, парестезии, высокая лихорадка с ознобами, и температурными свечками на фоне бактериемии. Объективно: кожные покровы гиперемированные, тёплые сухие (гипердинамический синдром) или влажные холодные, мраморный цианоз (гиподинамический синдром), губы цианотичны, в дальнейшем появляются геморрагические высыпания (тромбогеморрагический синдром) или кровотечения из ЖКТ. Возникает артериальная гипотензия до 60/20 мм рт. ст. (встречаются случаи нормального или повышенного А/Д), частый ритмичный пульс, одышка с влажными хрипами в легких, гепатомегалия, селезенка не увеличена. Иногда на первый план выступают симптомы сердечной или легочной недостаточности вследствие интерстициального отека (рентгенологически облаковидные затемнения). Характерны схваткообразные боли в животе, обильный стул. Изменяется цвет мочи, олигурия (менее 20 мл/час.), протеинурия.
Диагностика
Анализ крови: лейкопения или лейкоцитоз
Бактериологическое исследование крови верификация возбудителя
Коагулопатия: тромбоцитопения (менее 150 тыс.), снижение фибриногена (менее 1,5 г/л), увеличением продуктов деградации фибрина (ПДФ) и растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), повышенное потребление антитромбина Ш и плазминогена
Гипокалиемия
Лечение
Хирургическая ликвидация очагов инфекции.
Антибиотики в зависимости от чувствительности микроорганизмов: бензил-пенициллина натриевая соль 620 млн. сут. (ампициллин 46 г/сут.) в сочетании с гентамицином до 240 мг/ сут. или канамицином 2 г/сут.; цефалоспорины (клафоран, цефамизин) до 48 г /сут. в сочетании с гентамицином 240 мг/сут.
ГКС до 2 г/сут.
Инфузионная терапия (коллоидные растворы 7 мл/кг) под контролем ОЦК.
При необходимости ИВЛ для обеспечения сатурации тканей
Коррекция КОС крови, электролиты.
Ингибиторы протеаз: гордокс 30.00050.000 ЕД.; контрикал 80.000150.000 ЕД.; трасилол 125.000200.000 ЕД. в суточной дозе
Антиагреганты: трентал 100200 мг/сут.
Антикоагулянты: внутривенно капельно или подкожно гепарин 2000060000 ЕД./сут. (фраксипарин 0,4 мл/сут., клексан 0,2 мл подкожно 1 р./сут.)
Трансфузии свежезамороженной плазмы 250400 мл/сут.
Контроль гемодинамики: дигоксин 0,025%-1,0 на глюкозе в/в 5%-10,0 медленно.
Профилактика микозов и дисбактериоза (амфотерицин В, дифлукан, бифидумбактерин).
Кардиогенный шок
это крайняя степень развития левожелудочковой недостаточности (отек легких) в условиях коллапса, обусловленного системными нарушениями центральной гемодинамики, микроциркуляции, патологии водно-электролитного и кислотно-щелочного состава, изменения нервно-рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции и клеточного метаболизма. Классификация: рефлекторный (как реакция на массивную ТЭЛА, боль и пр.), истинный кардиогенный (при поражении миокарда левого желудочка), аритмический (при аритмии), ареактивный (при отсутствии реакции на введение вазоконстрикторов)
Этиология
Острый инфаркт миокарда при вовлечении более 40% объема миокарда, острый миокардит, острая митральная, аортальная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, жизнеопасные аритмии
Механизм
Боль
Снижение сердечного выброса
увеличение концентрации катехоламинов в плазме крови
неэффективное повышение ОПСС
нарушение диастолического расслабления левого желудочка
снижение почечного кровотока
задержка жидкости
гипоперфузия ткани
метаболический ацидоз и нарушение микроциркуляции с увеличением вязкости крови
Клиника
А/Д систолическое менее 90 мм рт. ст. Сердечный индекс менее 1,82 л/мин/м².
Объективно: бледность кожных покровов и видимых слизистых, цианоз, холодный липкий пот, одышка, сопор, адинамия. Пульс слабый частый, аритмичный. Снижение пульсового давления ниже 2025 мм рт. ст. Аускультативно: влажные хрипы в легких, приглушенные тоны сердца, ритм галопа; олиго-анурия (менее 20 мл/мин), иногда наблюдается потеря сознания.
Диагностика
ЭКГ
ЭХОКГ повышение давления в легочной артерии, снижение сердечного выброса.
Лечение
При рефлекторном шоке.
Положение Тренделенбурга.
Наркотические анальгетики
Промедол 2%-1,0 п/к или в/в. Наркоз с закисью азота.
Таламонал 24 мл в/в (дроперидол 2 мл 0,25% раствора + фентанил 0,05 -0,1 мг)
Вазоконстрикторы внутривенно:
Добутамин 2,510 мкг/кг/мин.
Допамин 2,510 мкг/кг с постепенным увеличением дозы
Норадреналин (норэпинефрин) 215 мкг/мин/кг в/в капельно по 24 мл 0,2% р-ра в 1 л 5% р-ра глюкозы со скоростью 0,51 мл конечного р-ра на 10 кг/ 1 мин.
Реополиглюкин 200 мл в/в капельно со скоростью 20 мл/мин
Натрия бикарбонат 150200 мл 5% раствора
При брадикардии атропин 0,1% 0,51 мл в/в
Чистый кислород через маску или носовой катетер
Преднизолон в/в (в дозе 180 мг и более) или гидрокортизон (в дозе 300400 мг).
Фибринолизин 60000 ЕД с гепарином 15000 в/в капельно
Гепарин 10.000 ЕД п/к или в/в 4 р/сут.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
При истинном кардиогенном шоке.
Кроме вышеуказанных средств внутривенно:
Строфантин 0,05%-0,51,0 на физиологическом р-ре 20 мл.
Панангин 1020 мл в 100150 мл 5% глюкозы с 810 ЕД инсулина в/в капельно или калия хлорид 1%-100 мл.
Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.
Преднизолон до 300 мг или гидрокортизон до 500 мг
Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл.
При аритмическом шоке.
Лидокаин 0,10,2 в/в
Изопротеренол в дозе 2,4 мг на 300600 мл растворителя внутривенно капельно
Электроимпульсная терапия.
Ареактивный шок.
Аналогично истинному кардиогенному
Контрпульсация.
См. также внезапная смерть.
Анафилактический шок
это генерализованная реакция организма в ответ на введение аллергена, сопровождающаяся сосудистым коллапсом, крапивницей, локальным отеком, бронхоспазмом и диспепсией с присоединением судорог. Классификация: типичный вариант (по степени тяжести: I ст. коллапс; II ст. присоединяется отек Квинке; Ш ст. присоединяются судороги и асфиксия); атипичный вариант {гемодинамический; абдоминальный (диспепсический); церебральный (судорожный); молниеносная форма}.
Этиология
Введение или образование аллергена
Механизм
В основе лежит развитие IgE- опосредуемой аллергической реакции
Иммунологическая стадия прикрепление IgE-антител на мембранах тучных клеток.
Патохимическая стадия дегрануляция и высвобождение гистамина, эозинофильного и нейтрофильного хемотаксических факторов, синтезируемых de novo (лейкотриенов, простагландинов, простациклинов, тромбоксанов), медиаторов и др.
Патофизиологическая стадия спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, расширение периферических сосудов с последующим развитием венозного, артериального стаза, гемолиза и недостаточности кровообращения, резкое повышение проницаемости сосудов с последующим выходом жидкости во внесосудистое русло и возникновением отека.
Клиника
Сразу или через 1530 мин. (до 2 часов) после попадания аллергена появляется чувство беспокойства, резкая гипотензия тахикардия, гиперемия кожи, крапивница, ангионевротический отек, зуд кожи, бронхоспазм, тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль, судороги, потеря сознания.
Отличительной чертой анафилактического шока является очень частое сочетание с кожными проявлениями в виде уртикарий, эритемы, отека, а также с развитием бронхоспазма с одновременным появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления могут быть похожими на любой вид шока.
Диагностика.
Сбор аллергологического анамнеза. Постановка кожных аллергических проб. Проведение провокационных аллергических тестов. Лабораторные, иммунологические методы исследования крови
Лечение «ТАДДКЭС»
Т Тренделенбурга положение. Жгут на конечность до 25 мин.
А адреналин первая инъекция в уздечку языка. Обколоть место инъекции 0,30,5 мл (детям 0,1мл/год жизни) 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физиологического раствора, затем в/м или в/в (0,30,5 мл каждые 510 мин. Для внутривенного введения адреналин развести в 10 раз физиологическим раствором (для получения 0,01% раствора). Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл 0,1% раствора. К месту инъекции приложить пузырь со льдом.
Д дофамин 2% 1,02,0 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора.
Д димедрол
1%-2.0 в/м. или 2,0 мл 2% раствора супрастина (детям 0,10,15 мл/год жизни) или 0,1% раствора тавегила.
К кортикостероиды
Внутривенно струйно ввести: преднизолон 60180 мг (детям 5 мг/кг), дексаметазон 820 мг (детям 0,30,6 мг/кг), гидрокортизон гемисукцинат 200400 мг (детям 48 мг/кг).
Э эуфиллин внутривенно 10,0 мл 2,4% на физиологическом растворе (детям 1 мл/год жизни).