Zhang Q. еt al, 2020 предполагает, что генетические факторы также могут влиять на тяжесть заболевания.
В соответствии с данными о погибших от COVID-19 в Италии на 7 сентября 2020г. (до появления штамма омикрон), у 27.9% была в анамнезе ИБС, у 23.8% ФП, у 16.1% сердечная недостаточность, у 11.1% инсульт, у 65.6% АГ, у 29.3% СД 2 типа, у 21.3% серьезное когнитивное нарушение (деменция), у 16.9% ХОЗЛ, у 17.1% активное онкозаболевание в течение последних 5 лет, у 4.6% хроническое заболевание печени, у 20.8% ХБП, 2.1% на диализе, 6.3% с ДН, у 0.2% ВИЧ, у 4.3% аутоиммунные заболевания, у 10.3% ожирение. Из них 3.5% были без сопутствующих заболеваний, у 13.2% 1 заболевание, у 19.3% 2 заболевания, у 64% 3 и более сопутствующие патологии (Istituto Superiore di Sanità).
Фенотипы и тяжесть пневмонии
Всего существует 2 фенотипа вирусной пневмонии COVID19. [233]
Пневмония COVID-19, тип L:
1. Низкая эластичность; количество газов в легких близко к нормальному.
2. Низкое соотношение вентиляции и перфузии (VA / Q); давление в легочной артерии теоретически близко к нормальному.
3. «Низкая» масса легочной ткани; инфильтраты видны лишь на КТ и расположены субплеврально, вес легких лишь незначительно увеличен.
4. Низкая способность легких к рекрутированию; количество не вентилируемой ткани незначительное.
Пневмония COVID-19, тип H:
1. Высокая эластичность; низкое содержание газов и отек легких.
2. Увеличение шунта справа налево.
3. Повышенная масса легочной ткани (увеличение> 1.5 кг).
4. Высокая способность легких к рекрутированию; количество не вентилируемой ткани значительное.
По степени тяжести COVID-19 (Istituto Superiore di Sanità):
1) Бессимптомная или «пресимптомная» болезнь (30% случаев): пациенты с положительным ПЦР или серологическим тестом, но не имеют симптомов.
2) Легкая степень (55% случаев вместе со средней степенью): пациенты с минимум одним симптомом или признаком COVID-19, но при этом не имеют одышки или изменений в легких при радиологических обследованиях (рентген/КТ).
3) Умеренная или средняя степень: пациенты с клиническими признаками поражения нижних дыхательных путей или определенными радиологическими методами и с SpO2 94%.
4) Тяжелая степень (10% случаев): ЧД> 30/минуту у взрослых и детей от 5 лет, 60/мин у детей <2 мес, 50/мин у детей 211 мес и 40/мин у детей от 1 до 5 лет; SpO2 <94%, PaO2/FiO2 <300, или признаки легочной инфильтрации> 50%.
5) Критическая степень (5% случаев): пациенты с признаками ДН, септического шока и/или мультиорганной недостаточности.
ОРДС представляет собой острое начало двусторонних интерстициальных легочных инфильтратов с выраженной гипоксемией (P/F <200 мм рт. ст.) и отеком легких, которые не могут быть объяснены сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.
Легкий ОРДС: 200 мм рт. ст.
ОРДС средней степени тяжести: 100 мм рт. ст.
тяжелый ОРДС: PaO2/FiO2 100 мм рт. ст. (при PEEP 5 см вод. ст.).
ОРДС, являющийся основой тяжелого заболевания, нетипичен при COVID-19. Существует диссоциация между хорошо сохранившимися легочными механизмами и тяжестью гипоксемии. Если при типичном ОРДС лишний вес легких составляет около 1000 граммов, то при пневмонии COVID-19 300 граммов (фенотип 1) и 800 граммов (фенотип 3) соответственно (Robba et al, 2020; Ball L. et al, 2020). При вентиляции этих пациентов уровень PEEP должен быть как можно ниже.
Необходимо помнить, что клиническая картина COVID-19 может постоянно меняться.
Для начальной оценки состояния пациента была предложена шкала Modified Early Warning Score (MEWS). При этом оценивается САД, ЧСС, ЧД, температура тела и сознание; каждому параметру присваиваются баллы от 0 до 3. В зависимости от результата суммы баллов, возможно проводить стратификацию риска:
низкий риск/пациент стабилен: 02 балла;
средний риск/пациент нестабилен: 34 балла;
высокий риск/критическое состояние: 5 баллов.
Кроме того, к пациентам низкого риска можно отнести:
пациентов с симптомами ОРЗ (ринит, головная боль, боль в горле, миалгии), пациентов с отсутствием одышки и тахипноэ (SpO2> 92%), температура тела 38С или 38С в течение менее 72 часов, наличие гастроинтестинальных симптомов (при отсутствии обезвоживания и частых жидких испражнений), наличие агевзии/аносмии/дисгевзии.
Индикаторы резкого ухудшения клинической картины
В среднем, пациенты становятся критическими через 710 дней от начала симптомов заболевания.
Факторы возможного риска ухудшения состояния пациента:
возраст;
хронические заболевания: сосудов головного мозга (OR 3.66), кардиоваскулярные заболевания (OR 2.84), СД (OR 2.78), ХОЗЛ (OR 2.39), АГ (OR 2.24), курение (OR 1.54), ожирение;
мужской пол;
испанская и негроидная раса.
Узелки, паттерн crazy-paving и/или новые поражения в верхней и средней доле правого легкого и нижней доле левого легкого с обеих сторон на КТ могут указывать на ухудшение заболевания. [424]
Критерии тяжелого повреждения легких (могут помочь определить нужный момент для начала интубации):
ЧД> 30/минуту;
SpO2 90%* при дыхании комнатным воздухом;
Р/F <200 mmHg;
гиперкапния или ацидемия по результатам газового анализа артериальной крови;
инфильтрация> 50% легочной ткани;
рефрактерность к кислородной поддержке Р/F <150 mmHg или
необходимость высоких потоков кислорода (HFNC/NIV) или
необходимость пронации более 16 часов/сутки;
гемодинамическая нестабильность;
уровень лактата> 3 mEq/L;
энцефалопатия.
*SpO2 90% следует интерпретировать с осторожность; SpO2 90% у пациента с хроническим заболеванием легких и у ранее здорового молодого пациента это не одно и то же.
Один систематический обзор показывает, что доступные модели клинического прогнозирования легочной эмболии, разработанные для населения в целом, неприменимы к пациентам с COVID-19. [505] Среди исследованных показателей показатель CHOD кажется многообещающим в плане прогностической способности. (L V Rindi, 2022 г.)
Особые группы пациентов
Хотя COVID-19 может преувеличивать неврологические симптомы и ухудшать исход у пациентов с миастенией гравис, было обнаружено недостаточно доказательств, подтверждающих это мнение. [711]
Онкологические заболевания
Больные с онкологией, госпитализированные по поводу COVID-19, чаще всего имели неспецифические симптомы лихорадки, одышки и стеснения в груди в дополнение к снижению насыщения артериальной крови кислородом, паттерны по типу матового стекла на компьютерной томографии и неспецифическим изменениям маркеров воспаления. [313]
Инфекция SARS-CoV-2 у пациентов с колоректальным раком не является редкостью и показала уровень смертности 26,2%. [441]
Андрогенная депривация не защищает от SARS-CoV-2 у пациентов с опухолью предстательной железы, а также не защищает от госпитализации, госпитализации в отделение интенсивной терапии или смертности. [527]
Иммунодефицит
В настоящее время неизвестно, повышает ли иммунодепрессия, вызванная хроническими коинфекциями, такими как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), риск тяжелой формы COVID-19 (ВОЗ, январь 2021).
У пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть атипичные проявления COVID-19. [35] Похоже, что коронавирусы не вызывают более тяжелого заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом. [36] Пожилые люди, особенно пациенты с ослабленным иммунитетом, могут испытывать атипичные симптомы, такие как утомляемость, снижение активности, снижение подвижности, диарея, потеря аппетита, спутанность сознания и отсутствие лихорадки. [195196]
Люди с первичным иммунодефицитом при заражении давали положительный результат и проявляли симптомы в течение периодов времени, аналогичные симптомам среди населения в целом. Однако сообщалось, что у ряда людей с Х-сцепленной агаммаглобулинемией или другими дефектами В-клеточного пути были длительные инфекции, измеряемые временем от первого положительного теста на SARS-CoV-2 до первого отрицательного теста. [471]
Не было обнаружено повышенного риска смертности у реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов с COVID-19 по сравнению с населением в целом с поправкой на демографические и клинические характеристики и тяжесть течения COVID-19. [728]
Инфекция COVID-19 у реципиентов трансплантата сердца протекает так же, как и в общей популяции. (O J Ilonze et al., 2022)
У больных с распространенными аллергическими заболеваниями не было выраженной симптоматики и нетяжелого течения. Случаи с ранее существовавшей хронической обструктивной болезнью легких или осложненной вторичной бактериальной пневмонией были более тяжелыми. [40]
COVID-19 при беременности
Вероятность заражения беременных женщин без сопутствующих заболеваний не выше и не ниже, чем у населения в целом. [882]
Большинство беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, имели бессимптомную инфекцию: исследования, сообщающие об универсальном скрининге во время беременности, показали, что от 73% до 86% женщин с положительным результатом на SARS-CoV-2 не имели симптомов. [883] [884] У большинства женщин с симптомами наблюдаются легкие или умеренные гриппоподобные симптомы. [885]
Систематический обзор PregCOV-19 [883] включал более 293 000 беременных женщин во всем мире с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. В этом обзоре общая частота диагнозов COVID-19 у беременных и недавно беременных женщин, которые были госпитализированы по любой причине, составила 9%. Наиболее частыми симптомами COVID-19 у беременных были кашель и лихорадка (оба 36%). Менее частыми симптомами были одышка (19%), миалгия (17%), потеря вкусовых ощущений (9%) и диарея (5%). [886]
Другое исследование показывает, что наиболее частыми клиническими признаками и симптомами COVID-19 во время беременности были лихорадка (28100%), легкие респираторные симптомы (2079%), повышение С-реактивного белка (2896%), лимфопения (3480%) и признаки пневмонии на диагностических изображениях (799%). Наиболее частыми материнскими исходами были кесарево сечение (2396%) и преждевременные роды (1464%). Большинство их младенцев были либо бессимптомными (1693%), либо имели лихорадку (050%), низкий вес при рождении (543%) или были рождены преждевременно (269%). OR получения инвазивной вентиляции для беременных с COVID-19 по сравнению с беременными без COVID-19 составил 1,88, а OR поступления их младенцев в отделение интенсивной терапии 3,13. Риск передачи врожденным путем или через грудное молоко оценивается как низкий, но тесные контакты могут нести риски. [333]
Такие симптомы, как одышка, лихорадка, желудочно-кишечные симптомы или усталость из-за физиологической адаптации во время беременности, нежелательных явлений во время беременности или других заболеваний, таких как малярия, могут совпадать с симптомами COVID-19. [236]
Наиболее частыми осложнениями у женщин с COVID-19 были вирусная пневмония [395] и гипертензивные расстройства, такие как преэклампсия [396]. Проанализированная литература указывает на то, что большинство случаев выкидыша у женщин из-за COVID-19 вызвано вирусной плацентарной недостаточностью [398]. Другие данные показывают, что заражение SARS-CoV-2 на любом сроке беременности не увеличивает риск мертворождения или задержки внутриутробного развития. [487] Похоже, что частота невынашивания беременности и рождения новорожденных с положительным результатом на SARS-CoV-2 выше в странах с низким и средним уровнем дохода, чем в странах с высоким уровнем дохода. (M Simbar, 2023) В качестве сердечно-сосудистых осложнений сообщалось о кардиомиопатии, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, тромбообразовании, аномалиях допплеровской картины матери и плода и аритмии матери и плода (S Yaghoobpoor, 2022).
Также было замечено, что заражение беременных пациенток SARS-CoV-2 может увеличить риск материнской смертности, поскольку в Иране был ряд случаев, когда у беременных были обнаружены серьезные осложнения, где 1/9 женщин стали зависимыми от ИВЛ, 1/9 выздоровела после длительного периода госпитализации, а 7/9 умерли [397].
Госпитализация по поводу инфекции COVID-19, по-видимому, чаще встречается на поздних сроках беременности. В исследовании UKOSS [888] большинство женщин были госпитализированы в третьем триместре или послеродовом периоде (принимая во внимание, что срочная госпитализация для родов будет способствовать этому распределению). Симптоматический COVID-19 был диагностирован в основном в третьем триместре: 83% женщин с симптомами были диагностированы в 28 недель или позже, у 52% в 37 недель или позже. Исходы у беременных женщин с COVID-19 хуже, чем у небеременных женщин с COVID-19. Изначально казалось, что различий между клиническими и рентгенологическими проявлениями COVID-19 у беременных и небеременных женщин не было обнаружено. [22]
В когорте из 385 беременных женщин, инфицированных COVID-19, у 368 (95,6%) заболевание было легким; 14 (3,6%) тяжелое заболевание; и 3 (0,8%) критических случая. Семнадцать женщин были госпитализированы, шести из них потребовалась искусственная вентиляция легких, а одна женщина умерла. Всего рожали 252 женщины, из них 175 (69,4%) путем кесарева сечения и 77 (30,6%) путем физиологических родов. Результаты для 256 новорожденных включали четырех новорожденных с положительным результатом ОТ-ПЦР, два мертворождения и одна постнатальная смерть. [75]
Результаты систематического обзора (по состоянию на 6 октября 2020 г.) показывают, что у беременных и недавно беременных женщин с COVID-19 наблюдается меньше симптомов или общих симптомов, таких как лихорадка, одышка и миалгия, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. На эти результаты в значительной степени повлияли исследования беременных женщин, которые лечились в больнице по любой причине, с ограниченными данными о беременных женщинах в раннем или послеродовом периоде. Беременные или недавно беременные женщины с тяжелой формой COVID-19 имеют более высокий риск госпитализации в отделение интенсивной терапии (OR=2,13), инвазивной вентиляции (OR=2,59) или ЭКМО (OR=2,02). По-видимому, нет повышенного количества осложнений, связанных с COVID-19, у женщин, поступающих в третий триместр беременности по сравнению с первым триместром беременности, или у повторнородящих женщин по сравнению с нерожавшими женщинами, но размеры когорты для этих сравнений невелики. [235]
Факторы риска, которые, по-видимому, связаны как с инфекцией COVID-19, так и с госпитализацией по поводу COVID-19, включают: отсутствие вакцинации; раса: чернокожие, азиаты или другие этнические меньшинства; ИМТ 25 кг/м2, сопутствующие заболевания до беременности, такие как: ранее существовавший диабет или хроническая гипертензия; возраст матери 35 лет и старше. [883] Беременные женщины с сопутствующими заболеваниями, включая сахарный диабет, гипертонию и сердечно-сосудистые заболевания, подвергались повышенному риску тяжелых исходов, связанных с COVID-19, материнских заболеваний и неблагоприятных исходов родов. Другие, менее известные факторы риска, включали ВИЧ-инфекцию, недостаточный вес во время беременности и анемию. [235; 561]
Беременные женщины с COVID-19 чаще страдают преждевременными родами любого типа (OR=1,47), чем беременные женщины без этого заболевания. Общие показатели спонтанных преждевременных родов у беременных с COVID-19 в целом аналогичны тем, которые наблюдались в допандемический период. Треть всех младенцев, рожденных матерями с COVID-19, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии и имели более высокий риск госпитализации по любой причине (OR=4,89), чем матери без COVID-19. [235]