Селезенка. В связи с COVID-19 описано истощение белой пульпы селезенки, [326] увеличение с расширением красной пульпы за счет застоя и лимфоплазмоцитарного инфильтрата, атрофия белой пульпы с отсутствием маргинальных зон, некоторые тромбы с геморрагическими участками, острый спленит с септическим нейтрофильным лейкоцитозом красной пульпы, вирусные частицы в цитоплазме макрофагов. Иммуногистохимические данные: снижение CD3; CD4 и CD8+ Т-лимфоциты, CD20+ В-клетки в лимфоидной оболочке вокруг селезеночной артерии, окрашивание CD20 и CD21 выявило атрофические узелки в селезенке, CD68+ макрофаги преимущественно в мозговых синусах. [328]
Печень. Гистологическое исследование биопсии печени пациента, умершего от COVID-19, выявило микровезикулярный стеатоз и легкую дольковую активность [52], гепатит и некроз [315]. Отмечены также другие изменения: макровезикулярный стеатоз печени, легкая очаговая лимфоцитарная дольковая инфильтрация, центролобулярная синусоидальная дилатация, ишемический коагуляционный некроз с нейтрофильной инфильтрацией, лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация с признаками фиброза в портальных венулах, эндотелиит подслизистых сосудов с апоптозными тельцами, вирусные частицы в цитоплазме гепатоцитов, увеличенные митохондрии, увеличенный эндоплазматический ретикулум, редуцированные гранулы гликогена и двуядерные гепатоциты с апоптотическими клетками. Иммуногистохимические данные: увеличение CD68+ клеток Купфера, редкое количество CD4+ лимфоцитов и небольшое количество CD8+ лимфоцитов, CD61+ тромбы с ранней организацией в портальных венулах. [328] Эти гистологические изменения могут быть вызваны инфекцией SARS-CoV-2 или лекарствами, используемыми при терапии. [52]
Кишечник. У одного пациента выявлена сегментарная дилатация и стеноз тонкой кишки. Дегенерация, некроз и отслоение слизистой желудочно-кишечного тракта различной степени были обнаружены гистологически у другого пациента, умершего от тяжелой формы COVID-19. [56] Сообщалось о микротромбах и некрозе [315].
Лимфатические узлы. Лимфоцитарная деплеция с отсутствием зародышевых центров, расширением синусов и сосудов, повышением реактивности плазмобластов, гистиоцитозом синусов с очаговым гемофагоцитозом в грудных ЛУ, микротромбами в сосудах, вирусными частицами в цитоплазме. Иммуногистохимические данные: снижение количества CD3+ Т-клеток; CD4+> CD8+ Т-клетки. [328]
Костный мозг. Реактивный лимфоцитарный инфильтрат, гемофагоцитоз; выраженная гиперплазия CD8+ Т-клеток. [328]
Надпочечники. Узелково-диффузная гиперплазия коры надпочечников в пучковой зоне, признаки шока. [328]
Плацента. Имеются данные метаанализа и систематического обзора, включавшего 1008 беременностей. О мальперфузии сосудов матери сообщалось в 30,7% плацент, а о мальперфузии сосудов плода в 27,08% случаев. Острые и хронические воспалительные заболевания регистрировались в 22,68% и 25,65% случаев соответственно. Повышение периворсинчатого фибрина наблюдалось в 32,7% плацент, подвергнутых гистологическому исследованию, а межворсинчатый тромбоз в 14,6% случаев. Другие признаки, в том числе микроскопическая аккретизация, отек ворсинок и др. были зарегистрированы в 37,5% случаев, и только в 17,5% случаев гистологические изменения плаценты отсутствовали. [309]
Другие органы. Глотка хронический фарингит с гиперемией и чередованием плотных лимфоцитарных инфильтратов. Яичко орхит и тромбы в яичке. Простата тромбоз; скелетные мышцы миозит и некротические волокна; повреждение от вирусного цитопатического эффекта и повышенного уровня цитокинов [475]; вирусная РНК присутствует в глотке, подкожной вене и сетчатке. [328] Анализ трех различных последовательностей гена RdRo, гена E и гена Orf1: было показано, что в сетчатке присутствует вирусная РНК SARS-CoV-2. [475]
Гистиоцитарная гиперплазия с гемофагоцитозом, гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом и гиалуронановым гликозаминогликаном (ГА) наблюдалась в смертельных случаях. [475]
Васкулит был обычным явлением только при биопсии кожи [315]. Однако, также возникал клинически различимый внелегочный васкулит, включая кожный и сердечный васкулит. Было отмечено, что синдром Гудпасчера редко был связан с естественной инфекцией SARS-CoV-2, но не с вакцинами. [418]
Согласно систематическому обзору, в образцах легких диффузное альвеолярное повреждение (DAD) было наиболее частым обнаружением в 239 случаях (84,4%). Гипертрофия миокарда (87 случаев, 51,2%), артериосклероз (121 случай, 62%) и стеатоз (118 случаев, 59,3%) были наиболее частыми патологическими изменениями в сердце, почках, и в гепатобилиарной системе, соответственно. [367]
Вирусные частицы SARS-CoV-2 были обнаружены в органоспецифических клетках трахеи, легких, печени, толстой кишки, почек, центральной нервной системы с помощью электронной микроскопии, иммунофлуоресценции или иммуногистохимии. [315]
Вскрытие у детей
Макроскопически имел место перикардиальный и плевральный выпот, гепатоспленомегалия, кардиомегалия, тяжелое мягкое легкое, увеличенная почка и увеличенный мозг. Результаты вскрытия легких: диффузное альвеолярное поражение (78,3%), фибриновые тромбы (43,5%), кровоизлияния (30,4%), пневмония (26%), гиперемия и отек (26%), ангиоматоидный рисунок (17,4%) и альвеолярные мегакариоциты (17,4%). В сердце выявляли интерстициальный отек (80%), очаги полосчатого некроза миокарда (60%), фибриновые микротромбы (60%), интерстициальное и периваскулярное воспаление (40%) и панкардит (30%). В печени выявлен центрилобулярный застой (60%), микро/макровезикулярный стеатоз (30%) и артериальные/венозные тромбы (20%). В почках выявлен острый канальцевый некроз (75%), гиперемия (62,5%), фибриновые тромбы в гломерулярных капиллярах (37,5%) и нефрокальциноз, гиперплазия мезангиальных клеток, гиалиновые/зернистые тубулярные цилиндры (по 25%). В селезенке выявлены спленит (71,4%), кровоизлияния (71,4%), лимфоидная гипоплазия (57,1%) и гемофагоцитоз (28,6%). В головном мозге: отек (87,5%), застой (75%), реактивная микроглия (62,5%), ишемический некроз нейронов (62,5%), менингоэнцефалит (37,5%), фибриновые тромбы (25%). SARS-CoV-2 и CD68 были положительными при иммуногистохимическом исследовании в 85,7% и 33,3% случаев соответственно. [393]
VIII. КЛИНИКА
Инкубационный период: в среднем 56 дней. Средний инкубационный период COVID-19 составил 5,00 дня для случаев, вызванных штаммом Альфа, 4,5 дня для штамма Бета, 4,4 дня для штамма Дельта и 3,4 дня для штамма Омикрон. Средний инкубационный период составил 7,4 дня у пожилых пациентов (старше 60 лет), 8,8 дня у детей (18 лет и младше), 6,99 дня у пациентов с легким течением заболевания и 6,69 дня у пациентов с тяжелым заболеванием. [485] У некоторых людей тест на SARS-CoV-2 может быть положительным за 13 дня до появления симптомов. Поэтому, вполне возможно, что люди, инфицированные SARS-CoV-2, могут передавать вирус до появления серьезных симптомов. [74] Бессимптомные случаи с COVID-19 составляют примерно 1% от общего числа пациентов, а вирусная нагрузка у бессимптомных пациентов была аналогична таковой у пациентов с симптомами, что указывает на то, что даже бессимптомные пациенты могут передавать вирус. [94,95]
Первоначально, вероятно, из-за ограниченного количества опубликованных данных, повторное заражение считалось невозможным (M Arafkas, 2021; A Gidari, 2021). Однако, как известно, повторное заражение SARS-CoV-2 возможно (M Koupaei, 2022; Xiangying Ren, 2022; AT Huang, 2020). Вероятно, первым зафиксированным был так называемый гонконгский случай, с интервалом между заражениями 142 дня у одного больного (2 отрицательных ПЦР-теста с интервалом 24 часа после 1-го заражения). [186]
«Первый» и «второй» COVID-19 сходны по клиническим характеристикам. (M Koupaei, 2022) Неполная элиминация вируса, низкая чувствительность современных диагностических тестов, появление мутантных штаммов, недостаточный сбор слизи при мазке из зева, и т.д., являются одними из возможных причин повторного заражения. [572]
Защита от повторного заражения SARS-CoV-2 наблюдается до 10 месяцев. Защитный эффект предыдущей инфекции SARS-CoV-2 при повторном заражении высок и аналогичен защитному эффекту вакцинации. Необходимы дополнительные исследования, чтобы охарактеризовать продолжительность защиты и воздействия различных штаммов SARS-CoV-2. [430]
Метаанализ исследований, проведенных до появления более трансмиссивного штамма Омикрон, показал, что люди с предшествующей инфекцией SARS-CoV-2 могут повторно заразиться и иметь более низкий риск заражения, чем те, у кого ранее не было инфекции. [446]
Один мета-анализ показывает, что совокупная доля бессимптомной инфекции и легкой формы заболевания при наличии штамма Омикрон составила 25,5% и 97,9%, что значительно выше, чем у Дельты (8,4% и 91,4%). Во время волны Омикрона дети и подростки имели более высокий уровень бессимптомной инфекции. [484]
При сборе анамнеза у пациентов с COVID необходимо обращать внимание на: возраст (особенно, если более 60 лет), хронические заболевания легких и ССС, СД и ХБП, ожирение, иммуносупрессия, пониженное питание, курение, онкологические заболевания (активные/ прием препаратов), цирроз печени, беременность, психические нарушения, алкоголизм или зависимость от наркотических веществ.
В большинстве случаев заболевание протекает как обычная простуда, в 15% случаев тяжелая инфекция, требующая кислородотерапии; 5% критическая инфекция, требующая вентиляции лёгких. [22]
Поначалу считалось, что азиаты мужского пола более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. [5] Однако, это не совсем так. [917, 918]
В нескольких исследованиях были показаны возрастные различия в растворимом ACE2 и его связывании с мембраной, при этом, экспрессия ACE2 увеличивалась с возрастом. Низкая экспрессия основных белков хозяина может частично объяснить снижение заболеваемости тяжелым COVID-19 среди детей, хотя, необходимы дополнительные исследования. [451]
Клинические проявления (основанные на данных обзора, включающего данные о 1994 пациентах): повышение температуры тела (88,7%), сухой кашель (67,8%), слабость (38,1%), образование мокроты (33,4%), одышка (18,6%), боль в горле (13,9%) и головная боль (13,6%), диарея (4,8%), тошнота и рвота (3,9%) [24].
Диарея может быть начальным симптомом, а в некоторых случаях она может возникнуть даже до гипертермии или респираторных симптомов. [57]
Что касается продолжительности «ношения» SARS-CoV-2 у пациентов с COVID-19, была изучена информация 161 пациента: 89 (55,3%) были мужчинами, а 72 (44,7%) были женщинами. Средний возраст составлял 44 года (от 2 до 94 лет). Средняя продолжительность «ношения» SARS-CoV-2 составляла 20 дней (650 дней). Средняя продолжительность «ношения» SARS-CoV-2 составляла 21 день (IQR от 16,5 до 29 дней) у 89 мужчин и 20 дней (IQR от 16 до 26,8 дней) у 72 женщин. [125]
По меньшей мере 74 различных клинических проявления связаны с COVID-19. (X Luo et al., 2022 г.)
Признаки и симптомы
Широкий спектр признаков и симптомов COVID-19 представлен в таблице ниже.
Признаки и симптомы COVID-19, 1/5
Признаки и симптомы COVID-19, 2/5
Признаки и симптомы COVID-19, 3/5
Признаки и симптомы COVID-19, 4/5
Признаки и симптомы COVID-19, 5/5
Относительно анатомического распределения неврологических событий у пациентов с COVID-19, есть интересные данные из препринта (23.01.23). У 91 пациента были изменения серого вещества, у 95 пациентов были изменения белого вещества и у 72 пациентов были подтверждены церебральные микрокровоизлияния. События в белом веществе наблюдались в пределах 14 из 42 пучков белого вещества из атласа IIT. Наибольшая доля событий наблюдалась в двусторонних корково-спинномозговых путях. Splenium и половина мозолистого тела были поражены в 14% и 9% случаев соответственно. События в сером веществе были пространственно распределены по 41 области мозга в атласе Desikan-Killiany. Самые высокие доли событий наблюдались в областях, включая двустороннюю верхнюю височную, прецентральную и латеральную затылочную кору. Подкорковые события чаще всего выявлялись в паллидуме. [438]
Похоже, что у пациентов с поражением черепных нервов инфекция COVID-19 обычно протекает в легкой форме. [509]
Зуда, по-видимому, не было или он был легким, и, по-видимому, не было корреляции с тяжестью заболевания и наличием кожных проявлений.
К сожалению, неясно, вызваны ли поражения слизистых оболочек непосредственно SARS-CoV-2 или лечением кортизоном/антибиотиками. Учитывая, что везикобуллезные высыпания при вирусной экзантеме и лекарственных реакциях встречаются редко, они считаются отличительным признаком поражений кожи, связанных с COVID-19, и используются в качестве основного дифференциального диагноза. Эти высыпания состоят из локализованных или диссеминированных пузырьков или булл, которые могут возникать в ладонно-подошвенной области, не затрагивая слизистых оболочек. Эти высыпания появляются почти через 23 дня после появления типичных симптомов и сохраняются в течение 12 недель [365].
Кроме того, представляется, что негативное влияние на мужскую фертильность носит временный характер и исчезает после выздоровления. [459]
Тромбоз аорты может возникать без клинических симптомов или в качестве основного признака у бессимптомных пациентов с COVID-19. [544] Были обнаружены доказательства со средней степенью достоверности в отношении связи между VTE и пиком D-димера и продолжительностью госпитализации и интубации. Выявлены доказательства с низким уровнем достоверности в отношении связи между VTE и СРБ, D-димером, тропонином Т и потребностью в инотропных препаратах. Традиционные факторы риска VTE (например, рак в анамнезе, предшествующие случаи VTE, ожирение) не были связаны с VTE при COVID-19. [545]
Факторы риска ТОРИ
К ним относятся: возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией (венозный тромбоз в анамнезе), предшествующие хронические заболевания легких, неоплазии [88] (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение [21,85; R Patanavanich, 2021, 2023] и злоупотребление алкоголем (ВОЗ, 2020), туберкулез (риск тяжелого течения COVID-19 повышен в 2,10 раза) [308]. Однако, один метаанализ показал, что туберкулез не был связан с повышенным риском смертности у пациентов с COVID-19 (OR= 1,40). [308]. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении были связаны с более высокой смертностью. [22]
Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением легочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких [50].
Выводы о взаимосвязи между тяжестью COVID-19 и вирусной нагрузкой были неубедительными. [310]
Следует учитывать, что устройства для вейпинга подвергают риску усиления респираторного заболевания, вызванного SARS-CoV-2 из-за их потенциальной острой легочной токсичности. Кроме того, аэрозоли и пары, генерируемые электронными системами доставки вещества, могут участвовать в распространении вируса в непосредственной близости от инфицированных вирусом SARS-CoV-2. Рекомендуется прекратить использование электронных сигарет во время циркуляции SARS-CoV-2 или, по крайней мере, с момента появления симптомов. [121]